留学アンケート 受付日 年 IB 留学センター FAX: 047-411-7761 月 日 担当: フリガナ 氏 名 性別: 女 ・ 男 年齢( 才) 〒 ※資料送付がご希望の方は必ずご記入ください。 ご連絡先 (可能な範囲でご記入ください) 電話: 携帯電話: Fax: 携帯E-mail: E-mail: 保護者携帯: □ 小・中学生( 年) □ 高校生( 年) □ 専門学校(専攻: ) 所属 (学校・会社) □ 大学生( 年) □ 一般社会人 □ その他( ) ※受講生の方は IBE・ALS・マーガレット外語学院・IBリーダーズ・IB早稲田・IQそろばん・ノビルキッズ 教室名 : □ パンフレット/チラシ □ インターネット検索 □ ホームページ □ 会報誌 IBの情報ソース □ 友人・知人紹介 (お名前: ) □ その他 ( ) □ 語学留学 □ 専門留学 (専攻: ) □ 大学進学(大学院)留学 □ 高校留学(体験留学、卒業目的、高校卒業後の留学) □ ワーキングホリデー 留学形態 □ ジュニア留学(小・中・高の短期留学) □ 親子留学 □ インターンシップ □ その他( ) 希望の国・地域・専攻 希望時間・期間 異文化経験経歴 国:① ② 地域:① ② 都市:① ② 専攻:① ② 時期: 20 年 月 ・ 期間: 週間 / 月 / 年 □旅行(修学旅行含む) □語学研修・ホームステイ □交換留学 □正規留学 □その他: 実施時期・期間( 年 月 週・月・年(備考: ) 現在の英語力・学力 点数・受験日 TOEFL : TOEIC : IELES : 英検 : (GPA : /4.0) 年 月 年 月 年 月 年 月 その他希望や質問事項 □ 来社カウンセリング希望 (日時: 月 日 AM/PM: ) 希望相談方法 □ 電話カウンセリング希望 (日時: 月 日 AM/PM: ) □ メール返信 □ 資料請求 □ その他( )
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