診療申込書 ＯＵＴＰＡＴＩＥＮＴ ＣＬＩＮＩＣ ＡＰＰＬＩＣＡＴＩＯＮ ＦＯＲＭ 紹介状・CDをお持ちですか？ DO YOU HAVE A REFERRAL LETTER・CD？ □紹介状 □CD 予約 診察券／予約番号をお持ちの方はご記入ください。 APPOINTMENT あり・なし （ No － － ） YES NO フリガナ 性別 生年月日 SEX DATE OF BIRTH FULL NAME ( BLOCK LETTERS ) 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 患者 氏名 男・女 旧姓 M F 年 月 日 ( ) ( 歳） 〒 現住所 ＡＤＤＲＥＳＳ ＩＮ ＪＡＰＡＮ 第１連絡先 電話番号 PRIMARY PHONE NUMBER 第２連絡先 電話番号 必要時に病院から連絡してもよい番号をご記入ください。 ℡： （ ） □本人 □家族（続柄 氏名 ） ℡： （ ） □本人 □家族（続柄 氏名 ） SECONDARY PHONE NUMBER 右記に該当する方は○をしてください。 交通事故 労災予定 受診希望科をご記入ください。 この用紙のご記入をもって、当院における運営基本方針を理解した上で、当院での診察、投薬、 各種検査等に同意されたものとさせていただき、あらためて説明と同意確認を行うことなく、診 療の一部として施行させていただきます。 特別に同意書の提出が必要な検査・処置・手術に対しては原則、書面にて説明を行い同意をいた だいた上で実施させていただきます。ご理解とご協力をお願いいたします。 以下、病院記入欄 ※ ( 氏名・住所 ) 保険証／申込書 通りです。 ※ ダミー 番 科 枠 ( 受付／保険証 登録／ｽｷｬﾝ 時 分 ) 確認 お渡し 自費 ・ 生保 ・ 特診 ・ 相談 ・ 連携室・救急車 三井記念病院 総合受付
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