様式 4
誓約書
期間中に失効する許可等
許可の名称
有効期限
平成
年
月
日
医薬品販売業者資格審査申請書の提出に必要な許可証について、上記のものは期
間中に期限等を迎え失効することとなりますが、関係法令に基づき遅滞なく更新
の手続きを取ることを誓約いたします。
平成 28 年
月
日
社会福祉法人恩賜財団済生会御所病院
院長 中山正一郎
殿
所在地
名 称
代表者名
印

中小企業組合等の概要

協 同 組 合 等 の 概 要

中部日本整形外科災害外科学会名誉会員・功労会員・評議員（敬称略）

（宛先）昭島市代表者 昭島市長 平成 年 月 日 誓約書 私は「撤去自転車

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