記載例 規則様式 第1号様式(第5条関係) 補 助 金 等 交 付 申 請 書 平成２７年 ○月○○日 白河市長 鈴木和夫 住所又は所在地 白河市○○○○○○ 申請者 氏名又は名称 ○○ ○○ 印 補助金等の名称 補助年度 平成２７年度 白河市ビジネスチャンス支援事業補助金 【ビジネス開拓支援補助金】 補助事業等の経費所要額 補助事業等の目的及び内容 創業を検討するにあたり、市場ニーズを把握す 462,964円 るためのマーケティング調査や起業アドバイ 補助金額 300,000円 ザーのアドバイスを受ける。 補助事業等の工期 平成２７年 ○月○○日 着手 平成２７年 ○月○○日完了(予定) 添付書類 1 事業者等概要（要綱第１号様式） 2 事業計画書（要綱第２号様式） 3 収支予算書（要綱第３号様式） 4 納税証明書 5 住民票等又は登記事項証明書 6 直近の決算書の写し（※既創業者のみ） 担当課所見(申請者は、記入しないでください。) 記載例 要綱様式 第１号様式（第７条関係） 事 業 者 等 概 要 事業者等の名称 ○○ ○○ 氏名 ○○ ○○ 性別 代表者 役職 〒 所在地 男性・女性 生年 大正・昭和・平成 月日 ○○年 ○月○○日 ○○○ － ○○○○ 白河市○○○○○○ （ＴＥＬ：0248-22-○○○○ ）（ＦＡＸ：0248-22-△△△△ ） ホームページ http://www.○○○○◇◇△△ アドレス （所属） 連絡担当者 （氏名） ○○ ○○ ＴＥＬ： 0248-22-○○○○ ） （ＦＡＸ：0248-22-△△△△ ） （Ｅ－mail：○○○＠△△.jp 資本金 （万円） （合計） 従業員 【内訳】 業種 主な取引先 事 業 取得している 内 技術・特許等 容 過去２年間 の業績 年 月期 年 月期 ） 設立年月日 年 月 日 人 正社員： 人、 パート・アルバイト： 派遣社員： 人、 その他： 人 人 記載例 要綱様式 第２号様式（第７条関係） 事 補助金の名称 業 計 画 書 ☒ ビジネス開拓支援補助金 ☐ 産学官等連携支援補助金 ☐ 展示会等出展支援補助金 事業者等の名称 ○○ ○○ 申請年数 ☒ １年目 ☐ ２年目 飲食店の開業を模索するにあたり、市場ニーズを把握するためマーケティ 事業概要 ング調査を実施すること及び起業アドバイザーからのアドバイスを受けるこ とを目的とする。 飲食店の開業を模索するにあたり、市場ニーズを調査し、求めているサー ビスや商品等を把握することで、起業の実現化に結び付ける。 事業の具体的な 今回の調査結果により、現在の段階では検討していない新サービス、新商 品の具体的な検討も可能となる。 内 容 また、起業アドバイザーからの起業実現に向けた具体的に必要なことなど のアドバイスをいただき、必要な準備を整えることとする。 事業予定期間 平成２７年 ○月○○日 補助金を活用する ①市場ニーズの把握 ことにより ②新サービスの検討 期待できる効果等 ～ 平成２７年 ○月○○日 ③新商品の検討 【達成度】 前年度の結果 （２年目の場合記載） ☐予定以上 ☐ほぼ達成 ☐半分程度 ☐ほとんど達成できなかった 【詳細】 前年度で得た 問題点及び課題 （２年目の場合記載） ※事業計画等について、説明しきれない場合は別途資料の添付が必要 記載例 要綱様式 第３号様式（第７条関係） 収 支 予 算 書 （１）収入の部 （単位：円） 区分 予算額 備考 自己資金 200,000 補助金 300,000 見込み 借入金 その他 合 計 500,000 （２）支出の部 区分 （単位：円） 予算額 補助対象経費 市場調査委託料 400,000 370,371 旅費 100,000 92,593 積算根拠等 市場調査委託料400,000円 ｱﾄﾞﾊﾞｲｽを受けるための旅費 100,000円 合 (A) 計 462,964 500,000 ×２／３ (A) 462,964 ※1,000円未満の端数は切り捨てる。 補助申請金額 円 300,000 【記載上の注意】 １ この収支予算書は、当該年度中に発生する今回の申請案件に係る予算とする。 ２ 予算額には消費税及び地方消費税を含んだ額を記入し、補助対象経費には消費税及び地方消費 税を除いた額を記入すること。 本収支予算書は原本と相違ありません。 申請者 ○○ ○○ ㊞ 記載例 規則様式 第6号様式(第16条関係) 補助事業等実績報告書 平成２７年 ○月○○日 白河市長 鈴木和夫 住所又は所在地 白河市○○○○○○ 補助事業者 氏名又は名称 指令日 ○○ 指令番号 平成２７年 ●月●●日 印 ○○ 補助年度 白河市指令商第 ●● 号 平成２７年度 補助金等の名称 白河市ビジネスチャンス支援事業補助金【ビジネス開拓支援補助金】 補助事業等の内容 別紙「結果報告書」等のとおり 補助事業等の経費精算額 補助事業等の施行場所 555,556円 ○○○○○○ 補助金等の交付決定通知額 300,000円 補助金等の最終交付日 平成２７年 月 日 着手期日 完了期日 平成２７年 ○月○○日 添付書類 1 結果報告書（要綱第４号様式） 2 収支決算書（要綱第５号様式） 3 補助対象経費の支出を証する書類の写し 平成２７年 ○月○○日 報告事項審査結果(補助事業者等は、記入しな いでください。) 記載例 要綱様式 第４号様式（第９条関係） 結 補助金の名称 事業者等の名称 果 報 告 書 ☒ ビジネス開拓支援補助金 ☐ 産学官等連携支援補助金 ☐ 展示会等出展支援補助金 ○○ ○○ 申請年数 ☒ １年目 ☐ ２年目 結果概要 予定どおり市場調査の実施と起業アドバイザーからのアドバイスを受ける ことができた。 ※詳しく記載すること 今回の補助金を活用し、起業アドバイザーから企業の実現化に向け足りな い部分を把握することができた。 また、知りたかった市場のニーズも把握でき、消費者が求めているサービ 成 果 スや商品等を提供できるような検討を引き続き行い、起業の実現に向け今後 実際に活動していくためのとても重要な成果が上げられた。 事業期間 平成２７年 ○月○○日 ～ 平成２７年 ○月○○日 【達成度】 ☒予定以上 事業の達成度 ☐ほぼ達成 ☐半分程度 ☐ほとんど達成できなかった 【詳細】 上記で記載したとおり、補助金を活用し起業に向けた今後の取り組み方（方 針）が見えてきた。 （部署名） 報告担当者 （氏名） ○○ ○○ （連絡先TEL） 0248-22-○○○○ （E-mail） ○○○＠△△.jp ※成果について、説明しきれない場合は別途資料の添付が必要 記載例 要綱様式 第５号様式（第９条関係） 収 支 決 算 書 （１）収入の部 区分 （単位：円） 予算額 決算額（税込） 備考 自己資金 200,000 300,000 補助金 300,000 300,000 500,000 600,000 借入金 その他 合 計 （２）支出の部 区分 （単位：円） 予算額 決算額（税込） 補助対象経費 備考 市場調査委託料 市場調査委託料 400,000 450,000 416,667 450,000円 起業ｱﾄﾞﾊﾞｲｽを受けるた 旅費 100,000 150,000 138,889 めの旅費150,000円 合 (A) 計 555,556 500,000 ×２／３ 600,000 (A) 555,556 ※1,000円未満の端数は切り捨てる。 補助対象金額 円 300,000 【記載上の注意】 １ 予算額及び決算額には消費税及び地方消費税を含んだ額を記入し、補助対象経費には消費税及 び地方消費税を除いた額を記入すること。 本収支決算書は原本と相違ありません。 申請者 ○○ ○○ ㊞ 記載例 規則様式 第5号様式(第15条関係) 補 助 金 等 交 付 請 求 書 平成 年 月 日 白河市長 鈴木和夫 住所又は所在地 白河市○○○○○○ 請求人 氏名又は名称 指令日 ○○ 指令番号 平成２７年 ●月●●日 ○○ 印 補助年度 白河市指令商第 ●● 号 平成 ２７ 年度 補助金等の名称 白河市ビジネスチャンス支援事業補助金【ビジネス開拓支援補助金】 ① 補助金等の交付決定通知額 ③ 今回交付請求額 300,000円 ② 既交付額 300,000円 未交付額〔①－(②＋③)〕 0円 既交付額の内訳 平成 年 0円 備 月 日 円交付 考
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