朴の森 耕心の里使用申請書
年 月 日
申請者（団体にあたっては、団体名及び代表者並びに所在地）
〒
申
請
者
住所
氏名
㊞ （自署の場合は押印不要）
連絡先
紹介者
使用目的
使用人数
番号
人
使用年月日 曜日
使用室名
①
使用時間帯 ✔
□午前 □午後 □夜間
②
③
④
⑤
耕心の里記入欄
注意事項 ※お掃除をしてお帰り下さい。 ※ごみのお持ち帰りにご協力ください。 ※電気・消灯の確認をお願いいたします。 ※戸締りは完全にお願いします。 ※別紙耕心の里使用規約を必ずお読みください 朴の森・耕心の里 〒 754-­‐0894 山口市佐山 131-­‐1-­‐2 ℡：FAX 083-­‐989-­‐6421
その他