【葛飾】 定 期 健 康 診 断 ※労働安全衛生規則で 労働安全衛生規則で定められた健診 められた健診（健診料金は 健診料金は税込です 税込です） です） 健診コース 健診料金 検査項目 Ａ ４，３２０円 Ｂ ・ 雇入 ９，７２０円 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 既往歴および業務歴の調査 自他覚症状の有無 身長・体重測定 腹囲測定 視力・聴力検査 血圧測定 尿検査（尿糖・尿蛋白） 胸部X線検査 ● ● ● ● 検査項目 Ａ Ｂ ・ 雇入 貧血検査〔赤血球数・血色素(Hb)〕 肝機能検査 ● ● 【AST（GOT）・ALT（GPT)・γ－GTP】 血中脂質検査【HDL－ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ ● LDL－ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・中性脂肪(ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ) 糖尿病検査【空腹時血糖】 心電図検査 ● ● 事業所名 〒 ― 事業所所在地 電話番号 （ ） 健康保険証の記号 事業所ご担当者 保険者番号 E-mail 送付先：（支店・営業所等） ※ ※事業所所在地と 事業所所在地と異なる場合 なる場合のみご のみご記入 場合のみご記入ください 記入ください 〒 ― 送付先住所 電話番号 （ 本人・ 健康保険証 配偶者 の番号 の別 送付先ご担当者 ） フリガナ 性別 生年月日 受診予約日 健診コース お名前 昭 本 ・ 配 本 ・ 配 本 ・ 配 ・ 平 男 ・ 女 月 年 月 昭 ・ 平 男 ・ 女 年 月 昭 ・ 平 男 ・ 女 年 月 Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM 月 Ａ Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM Ａ Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM Ａ Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM Ａ Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM 日 日 月 日 日 昭 本 ・ 配 本 ・ 配 本 ・ 配 本 ・ 配 男 ・ 男 ・ 男 ・ 男 ・ ・ 平 女 年 月 昭 ・ 平 女 年 月 昭 ・ 平 女 年 月 昭 ・ 平 女 年 月 Ａ 日 日 昭 本 ・ 配 男 ・ 女 ・ 平 年 月 月 日 日 月 日 日 月 Ａ Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM Ａ Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM Ａ Ｂ ・雇入 PM AM ・ PM 日 日 月 日 日 月 日 日 （医 （医）さわやか済世 さわやか済世 葛飾健診センター 葛飾健診センター センター 健診予約 健診予約センター 健診予約センター センター 予約・ 予約・変更 変更 0120-489-231 コースによって FAX 番号が 番号が異なりますのでご注意 なりますのでご注意ください 注意ください。 ください。 ハチゼロヨンナナ ゼロイチハチロク Aｺｰｽ：03-3693-8047 Aｺｰｽ：03-3693-8047 ／ Bｺｰｽ03-3693-0186
© Copyright 2024 ExpyDoc
