様式 PMS-02-220 個人情報 開示等 関 請求書 定 定 定 定 定 記 必要事項 記入 本人確認書類を添付し 弊社 個人情報保護管理者定 総務部課長 定 他 方 個人情報を誤 扱う い う 太枠内 必 記入 い ■定 請求事項 希望 請求事項 ○を け い 利用目的 通知 開示 ■本人確認 訂 情報を 追加 記入 削除 利用停 定 定 定 日 郵送 い 消去 提供 停 い 氏名 ふ 生 日 住所 電 番号 ア a.運転免許証 本人確認書類 し 定 定 定 本人確認書類 定 定 定 運転免許証 パ ポ ■代理人 定 定 定 請求 氏名 場合 以 b.パ ポ a.～d. う 何 本籍地を消し コ 欄 c.健康保険証 d. 金手帳 を選択し コ し い 代理人 本人確認 を添付し 情報を 記入 い い 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印 ふ 生 日 住所 電 番号 ア 代理人 本人 確認書類 a.運転免許証 定 定 代理人 本人確認書類 定 運転免許証 パ ポ b.パ ポ し a.～d. う 何 本籍地を消し コ c.健康保険証 し を選択し い d. 金手帳 コ を添付し 定 ■代理人 請求 場合 代理権を を確認 当 を添付し い ．委任状 印鑑証明書 任意 委任 場合 ．戸籍謄本 親権者 場合 ． 記事項証明書 成 被後見人 場合 書類 し 次 う い 様式 PMS-02-220 ■定 対象情報特 請求 対象 し い 情報 情報を特 弊社 利用商品名等 内容 選択肢 あ 項目 ○を 付け 弊社 利用商品 1.採用情報 2.ｸﾗｳ ﾞ ﾑ 名等 内容 名称 具体的 記入 い 訂 項目 訂 項目 場合 そ 内容を 記入 け しく記入 い 3.パッケ 弊社担当部門 1.営業定 2.開 定 3.企 定 4.サポ 担当者名： ■定 訂 追加 削除 訂 追加 削除を請求 い 4.そ 他 ソ 定 5.総務部定 6.そ 他 い 内容 訂 前 内容 訂 後 訂 追加内容 追 加 削除項目 削 除 ■定 利用停 提供 停 消去 利用停 提供 停 消去を請求 利 用 停 場合 そ 理由を具体的 理由 記入 い 様式 PMS-02-220 理由 提 供 停 理由 消 去 ■定 請求窓口 721-0973定 広島県福山市南蔵王 3-5-10 TEL 084 927-3550定 FAX 084 927-3660 株式会社コア テ 定 個人情報保護管理者定 総務部定 課長 当社使用欄 ● 付欄 定 本人確認用定 定 代理人確認用定 定 代理権確認用 証書名 記番号 証書名 記番号 証書名 記番号 付担当 成定 定 定 日 承認 個人情報保護管理者 成定 定 定 日 ●通知欄 実施担当 承認：個人情報保護管理者 成定 定 日定 定 定 定 日 成定 定 定 定 定 定 日 不開示 場合 理由
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