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報道機関用 新規利用申込書（高体連広報WebSite用)
2015.7.22作成
太枠で囲まれた項目をそれぞれご記入いただき、[email protected]までご送付ください。
登録申請者情報
申込日
年
月
日
フリガナ
報道機関名
フリガナ
法人担当者
所属部署
生年月日（西暦）
〒
年
月
日
－
ビル・マンション・建物名 （
)
ご担当者様
連絡先
電話番号
(
)
－
携帯電話
(
)
－
電子メールアドレス
事務局　使用欄
FAX番号
(
＠
)
－