※記入例 様式第２号 栃木県教育会館会議室等利用申請書 ○○年○○月○○日 栃木県連合教育会維持財団理事長 様 ※住 所 ・ 開催 時 間 申請者 住 所（〒321－1234）栃木県宇都宮市□□町５－４ をご 記 入 団体名 △△△教育研究協議会 くだ さ い ※ 拡 声装置に マ イ ク１本が 付 き ます 氏 名 例野 一郎 ㊞ 電 話 ０２８(６６６)７７７７ 栃木県教育会館を下記のとおり利用したいので利用規程を遵守のうえ申請します。 利用年月日 利 用 時 間 ○○年○○月○○日(○曜日)から ○○年○○月○○日(○曜日)まで( ○日間) □ 9:00～12:00 レ 9:00～17:00 □ □ 9:00～21:30 □ 13:00～17:00 □ 13:00～21:30 □ 18:00～21:30 利 用 施 設 レ □ 小ホール □ 大会議室 □ 中会議室 □ 小会議室 □ ミーティングルーム 行事等名称 平成○○年度△△△教育研究協議会総会 利 用 目 的 会議及び講演会 入場予定人員 １００名 住 所 （〒320－5678）栃木県宇都宮市◇◇1－２－３ 会場責任者 氏 名 中丸 花子（申請者と同じ場合は「同上」） 電 話 問 合 せ 先 □ 申請者 入 場 区 分 □ 一般 □ レ 関係者 入 場 料 等 レ □ 無料 利 用 す る 設 備 器 具 レ 会場責任者 □ 施設内飲食 レ □ 飲食する 等 物品展示販売 １０時００分から １６時００分まで 円） □ 商業宣伝 □ 展示販売 レ □ 拡声装置(ｺｰﾄﾞ付又はﾜｲﾔﾚｽ) レ □ コード付マイク(１本) □ ワイヤレスマイク( 本) □ ＣＤプレーヤー □ ＭＤプレーヤー レ 液晶プロジェクター(小ホール) □ □ 液晶プロジェクター(共通) □ 16mm映写機 □ Ｏ・Ｈ・Ｐ □ ビデオ付テレビ □ ブルーレイプレーヤー □ ピアノ(小ホール) レ スクリーン □ □ 持込電気器具( Ｗ) □その他( ) パソコン 当 行事等の開催時間 □ 有料（最高額 持 込 物 品 弁 ０２８(３３３)２２２２ 現状変更事項 (□ 館内レストラン注文 □ 飲食しない □ 販売有( ) □ 館外業者注文 レ □ 各自持参) □ 展示有( レ □無 ) その他必要事項 受 付 年 月 日 収 入 年 月 日第 号 施設料 設備器具料 合計 追 徴 年 月 日第 号 施設料 設備器具料 合計 そ の 他 営業料(飲食) 係 変 物販料 更 年 月 コピーＦＡＸ料 日 係
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