名古屋市民芸術祭２０１５参加公演 申込書 （舞踊記入例） 平成 ２７ 年 月 日 公益財団法人名古屋市文化振興事業団 御中 申込者（主催者） 団体名 氏名（団体代表者名） 住所（団体所在地） 携 帯 電 話 番 号（ 自宅等電話番号（ メールアドレス 名古屋市民芸術祭２０１５参加公演に、下記の通り申し込みます。 印 朱肉を使用してください↑ 〒 ） ） － － 記 参加部門 音楽 演劇 舞踊 伝統芸能 （○で囲んでください） フリガナ マルマルバレエダンソウリツニジュッシュウネンキネンコウエンコッペリアゼンマク 公演名 ○○バレエ団創立２０周年記念公演「コッペリア」 （全幕） 平成２７年１０月１２日（日）午後３時 公演日時 （ 公演会場 １ 回公演） 名古屋市芸術創造センター ① 団体の設立時期（個人の場合は活動開始時期） 平成４年１０月 ② 団員数 ５０名 主 な 活 動 歴 ③ 活動実績（過去３年間については、下段の表中にご記入ください。 ） 平成２６年度（平成２６年４月～平成２６年３月） 平成２５年度（平成２５年４月～平成２６年３月） 平成２４年度（平成２４年４月～平成２５年３月） １０月 「白鳥の湖」 （全幕） 平成２７年４月・５月の公演についてはこの欄に記入してください。 参加年（西暦） 公演名 ２００３ 年 「ジゼル」 過去の「市民芸術祭参加公演」の 参加実績 年 年 年 年 申込者（団体）略歴 年 月（西暦） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 概 略 活動歴、受賞歴等をご記入ください。 公 演 内 容 演目・曲目等 主な出演者 主なスタッフ 制作・上演意図 （出来るだけ詳細に、 わかりや 「コッペリア」 （全幕） ○○○○、□□□□、△△△△、●●●●、■■■■、▲▲▲▲ 他 振付：○○■■ 美術：□□○○ 音響：■■○○ 衣裳：●●▲▲ 照明：▲▲△△ 舞台監督：△△□□ ※ 参加公演採択の審査の際に参考となるよう、 出来るだけ詳細に、わかりやすくご記入ください。 すくご記入ください。 ） 上演時間 １ 時間 ４５ 分 （休憩 分含む） 収 支 予 算 入場料 収入 ＠５，０００円 × １，５００枚 =７，５００，０００円（Ｓ席） ＠４，０００円 × ４００枚 =１，６００，０００円（Ａ席） ＠３，０００円 × ２００枚 = ６００，０００円（Ｂ席） ＠ 円× 枚= １１，１７０，０００円 その他 （名古屋市民芸術祭 参加助成金は除く） △△△文化財団 ５０，０００円 プログラム広告 １５０，０００円 自己負担金 １，２７０，０００円 金額を一致させて下さい！ 市民会館 ２，０００，０００円 会場費 舞台制作費 振付 ５００，０００円 音響 ２００，０００円 照明 ５００，０００円 衣裳 １，０００，０００円 美術 ３，０００，０００円 その他 ２，０００，０００円 １，０００，０００円 出演料 支出 （公演経費） １１，１７０，０００円 チラシ・ポスター・プログラム等 ８００，０００円 △□×広告料 １００，０００円 印刷・広告費 チケット販売手数料 ２０，０００円 通信料 ５０，０００円 諸雑費 ※（１）この申込書に記入された内容の変更は原則として認められません。 （２）ご記入いただいた個人情報は、市民芸術祭参加公演に関する事務連絡及び、名古屋市文化振興事業団 の主催する文化事業をご案内する場合にのみ使用します。
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