受給待期者死亡届 伊藤忠連合 企業年金基金御中 下記の者が死亡しましたのでお届けします。 平成 フ リ ガ ナ 死 亡 者 性 別 氏 名 印 鑑 氏 名 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 死 亡 年 月 日 加入者番号 フ リ ガ ナ 届 出 者 男 ・ 女 年 月 日 提出 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 死亡者との 続 柄 郵便番号 ― 住 所 TEL ( ）‐（ ）‐（ ） 基金への 連絡事項 ［記入上の注意］ この届書は、受給待期者が死亡されたとき、その遺族の方が提出してください。 基 基 金 金 処理日 欄 取 扱 印 受付日付印
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