Form CM-APP(J) (Ver: 2012. 4) 船級/設備維持証明書発行申込書一般財団法人日本海事協会御中申請者所有者 / 管理会社 / ※本船の会社名/名称ご担当者ご住所 TEL FAX 船名標記船舶に対する申込日年日左記の代理者（｢委任状｣を添付願います。） E-mail 船級番号船級維持証明書 / 1 証明書の使用目的売船 (→ 3) 月 IMO 番号設備維持証明書の発行を下記の通り申し込みます。保険処理 (→ 4) 傭船融資その他 2 発行希望日年月日証明対象日または対象期間（保険処理目的等の場合に追記して下さい）年月日時点（過去）年月日から年月日まで（過去） 3 売船の詳細本船の国籍変更なしへ転籍 NK を継続へ転級本船の船級年月日場所本船の引渡予定証明書発行の直前（当日を含む）に実施が予定されている船級/設備維持検査無受検項目有年月日受検予定受検場所新船主/新管理会社殿の詳細（差支えのない範囲でご記入下さい）社名住所連絡先 TEL FAX E-mail 4 保険処理の詳細対象物件事故発生日事故発生状況年月日 5 証明書の発行希望地弊会本部：船級部＠千葉市緑区 or 検査技術部＠東京都千代田区弊会支部/事務所 6 証明書の受渡し方法 ※証明書の受渡し（写しを含む）は発行日以降となります。月日宅急便で発送願います。月日午前･午後時頃、当方よりが受取りに行きます。証明書の写しを FAX： E-mail：で送信願います。 7 備考欄本船の動静 / 手数料請求先（上記申請者と異なる場合） / その他