あやちゃん健康ポイントカード(応募用紙 応募用紙) 用紙) ⑤運動ポイント ①健康診査・がん検診・歯科検診・乳幼児健診 ＜運動をした日に○をつけましょう＞ 基本健診 特定健診・ 特定健診・長寿いきいき健診 人間ドック・ 人間ドック・職場健診等 職場健診 受診日 年 胃 月 日 場所 50 月 日 場所 50 年 月 日 受診日・場所を 受診日・場所を 記入 場 所： 月 50 日 場所 肺 受診日 年 結核 50 受診日 年 乳 月 日 場所 月 月 50 月 木 １ ２ ３ ４ ８ ９ １０ １１ １２ １３ ５ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ５０ 乳幼児 健診 １０ １０ １０ １０ １０ １０ １０ １０ ２ ５０ ５０ ５０ ５０ １０ １０ １０ １０ 参加日： 参加日： 日 火 ６ ６ ７ 水 参加日： 月 日 イベント名： ２ ３ 年 月 ８ ９ １０ １１ ９月 ７ ８ ６ ７ １ ２ ３ 月 ④紹介ポイント 参加日： 日 参加日： ５ ８ ９ １０ １１ １２ ６ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ２７ ２８ ２９ ３０ １０月 １１月 １ ２ ３ １ ２ ３ ７ ８ ９ １０ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ ２９ ３０ ５ ６ ４ ５ ６ ７ １２月 １ ２ ３ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ ６ ７ ４ ○１つ１０ポイント ５ ○ 個 × １０ポイント 運動合計 ポイント 合計ポイント ポイント 年 月 日 年 月 日 ②教 室 ③健康イベント 健康イベント ポイント ④紹 介 ポイント ポイント ⑤運 動 ポイント 計 ポイント (最大１，０００ポイント) 最大１，０００ポイント) 紹介した人の 紹介した人の名前 人の名前を記入 １人１０ポイント １人１０ポイント 紹介 紹介 者名 者名 紹介 紹介 者名 者名 紹介 交換は複数 交換は複数組み合わせら 複数組み合わせら 賞品と交換する 賞 ポイントがたまったら、必要事項を記入の上、 ポイントがたまったら、必要事項を記入の上、保健推進課に の上、保健推進課に提出してください。 保健推進課に提出してください。 フリガナ 性 男 名 別 ・ 女 － 所 電話 生年 番号 月日 所 属 ※所属は、 ※所属は、綾部市外 は、綾部市外の 綾部市外の方は必ず記入してください。 方は必ず記入してください。 れますが、１つの賞品につ れますが、１つの賞品につ き、１つまでです！ ご希望の賞品の欄に○を記入してください。 ↓ ↓ 最大５０ポイント 者名 住 ４ 日 イベント名： 年 〒 ４ ５ 合 氏 土 イベント名： 年 参加日： 金 １ ①各種健( ①各種健(検)診 イベント名： 木 （最大７００ポイント） （最大７００ポイント） イベント名：あやべ食育・すこやかﾌｪｽﾃｨﾊﾞﾙ 月 ４ １０ イベント名：あやべふれあいウォーキング 年 ３ ５０ イベント名と日時を記入 イベント名と日時を記入 １つ５０ポイント ③健康イベントの参加 月 ３０ ３１ １０ １０ ５ 日 １ 参加時にスタンプを押します １０ 土 ８月 ４ ②教室の参加 金 ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日 ９ 日 場所 水 場所 受診日 年 火 ７ 月 ７月 ２８ ２９ ３０ 前立 受診日 年 腺 50 日 場所 ※人間ドックでがん検診を受診された場合も対象となります 歯科 健診 ６月 日 受診日 年 大 腸 50 受診日 年 子 宮 受診日： 1５0 ※いずれか１つを受診 最大 700 ポイント貯められます ポイント貯められます 年 月 日 品 必要 ポイント 賞 品 必要 ポイント 特定健診無料券 ５00 乳がん検診無料券 ５00 子宮がん検診無料券 ５00 あやべ温泉利用券 400 胃がん検診無料券 500 特産館 400 円分利用券 400 大腸がん検診無料券 500 市指定ゴミ袋（45L） ４00 前立腺がん検診無料券 300 市指定ゴミ袋（30L） ４00 乳がん(視触診)無料券 300 あやちゃんタオル 200 抽選に応募する あやべ健康プラザ １回利用券 ８00 ←左ページの抽選賞品 のうち①～⑤の希望番号 を記入
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