Monthly KIKIN 第 56 巻 第 6 号 6 June 2015 トピックス 平成27年度の審査支払契約の締結に当たり 健康保険組合連合会からの要請書を受け取る 特集 オーストラリアにおける医療保険と審査・支払の概要 社会保険診療報酬支払基金 http://www.ssk.or.jp/ 特別寄稿 6 Monthly KIKIN 第56巻 第6号 大腸がんの予防の大切さ ─ 一次予防、二次予防、化学予防 （アスピリンを用いた大腸がん発生予防の試み） ─ 静岡県立大学 特任教授（国立がんセンター研究所 前所長） 若林 敬二 J un e 2 0 1 5 CONTENTS 医療顧問だより 支払基金鳥取支部医療顧問（医科担当） 山家 武 2 5 トピックス 平成 27 年度の審査支払契約の締結に当たり 社会保険診療報酬支払基金 基本理念 健康保険組合連合会からの要請書を受け取る 6 特集 私たちの使命 私たちは、国民の皆様に信 オーストラリアにおける医療保険と審査・支払の概要 頼される専門機関として、 診療報酬の 「適正な審査」と 「迅速な支払」を通じ、国民 の皆様にとって大切な医療 保険制度を支えます。 医学のはなし 知っておきたい病気の豆知識 熱中症 ─あなどってはいけない熱中症─ 連載71回 愛知県名古屋市 名古屋市立東部医療センター 名誉院長 津田 喬子 オンライン請求接続回線に係る留意事項について 平成 26 年度における相談窓口対応状況 お客様の声から 平成２７年 春の叙勲・褒章に輝かれた方々 今月の表紙 新津記念館（新潟県） Monthly KIKIN 第 56 巻 第 6 号 6 支部紹介（新潟支部） June 2015 保険請求の基礎知識 医療保険等の動き・マンスリーノート 医療費の動向 ─診療報酬等確定状況─ トピックス 平成27年度の審査支払契約の締結に当たり 健康保険組合連合会からの要請書を受け取る 特集 オーストラリアにおける医療保険と審査・支払の概要 インフォメーション 第5回「保険診療と審査を考えるフォーラム」 開催のご案内 社会保険診療報酬支払基金 http://www.ssk.or.jp/ 表紙イラスト 関上 絵美 新潟県三島郡出雲崎町出身の石油 王・ 新津恒吉が、私財を投じて建設 した外国人用迎賓館。昭和 13 年竣 工。1 階から 3 階まで、 表 情 の 異 なる内装装飾が施されています。平 成 10 年、新潟県内で初めて国の登 録有形文化財に登録。 8 広告は有料にて掲載しています。広告掲載のお申込み方法は 支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）でご案内しています。 トップページ ＞ 広報誌・メールマガジン ＞ 有料広告募集 14 16 18 21 22 トピッ ク ス 支払基金は平成 27 年度の診療報酬審査支払契約を、4 月 1 日付けで締結しま 平成 年度の審査支払契約の締結に当たり 円 と し た こ と に つ い て、 年 円 以 下 」と す る 目 標 を、 消 費 税 について高く評価している。 ② （現 在、国会で審議されている「持続可 能な医療保険制度を構築するための国 4 月 8 日、契約の締結に当たり、支払基金本部において健康保険組合連合会白 川副会長から支払基金河内山理事長に「要請書」が手交されました。 支払基金の取組みに対する評価等をいただいた上で、健康保険組合連合会から 27 要請事項の説明が行われた後、石井専務理事から平成 27 年度の支払基金の取組 みについて説明が行われ、白川副会長、牧野診療報酬対策委員長をはじめとする 方々との意見交換が行われました。 白川副会長（左）から要請書を受け取る河内山理事長（右） れ、昨年 月 日に規制改革実施計画 24 要請事項に対する平成 年度 の支払基金の取組み ている。 在価値をより強固なものにすると考え 価につながり、ひいては支払基金の存 康保険組合の支払基金に対する高い評 拡大により積極的に取り組むことが健 と、審査の充実やコスト削減、業務の ぼす可能性があり、こうした状況のも は、支払基金の経営に大きく影響を及 の 関 心 も 高 く、 今 後 の 動 向 に よ っ て 事 前 点 検 」に つ い て は、 健 康 保 険 組 合 として閣議決定された 「保険者による 6 審査の充実強化 ◆ 要請事項 払基金法の改正が行われる見込みと う中間サーバーの設置を可能とする支 に加え、社会保障・税番号制導入に伴 出産育児一時金（正常分娩） の支払業務 律」について）かねてより要請していた 策を検討すること。とくに、審査情報提 の成果や効果を検証し、さらなる改善方 ◇支部間差異検討委員会、審査情報提供検 討委員会などの審査格差解消への取組み るなど、審査の精度の向上を図ること。 をコンピュータチェックに逐次反映させ からの再審査請求により査定された事例 る事例の拡大を行うなど、より一層の取 供検討委員会においては、検討対象とな なったことは、本会とともに厚生労働 その一方で、規制改革会議から提案さ るものと評価している。 省に対し要望していただいた結果によ 目・項目の拡大を図るとともに、保険者 ◇引き 続きコンピュータチェックの対象品 27 支払基金の 取組みに対する評価等 ・ ① 平成 年 度 の 審 査 支 払 事 務 手 数 料 （平 均 手 数 料 ）を 平 成 年 度 か ら 円 引 き 3 サービス向上計画に掲げた 「平成 下 げ、 26 増税分を含め名実ともに達成したこと 度に 27 60 27 77 80 民健康保険法等の一部を改正する法 要請事項 1 健康保険組合連合会からの 要請書を受け取る した。 6 月刊基金 June 2015 り組み強化を図ること。 ◇疑義 照会に対する厚労省からの回答につ いては、速やかに保険者に周知するとと もに、厚労省に対し通知に反映させるよ う求めること。また、審査結果について 保険者から説明を求められた場合は、法 令や通知に基づいたわかりやすい説明を いただいた要望であり、改めて詳細な内 容を承りたいと考えております。 意欲的な新サービス向上計画の 策定 ◆ 要請事項 不適切な返戻が行われないよう、返戻基 ◇医療 機 関 へ の レ セ プ ト 返 戻 の 実 態 を 調 査・検証し、書面審査の原則に照らして る業務改善やコスト削減が可能となるよ 達成の状況を検証するとともに、さらな においても、引き続き コンピュータチェックの充実 （拡 ① 大・精緻化） 審査に関する不合理な差異の解消 ② 審査結果に対する説明責任の履行 ③ に取り組んでまいります。 ○特に 、審査に関する不合理な差異の解消 については、迅速に検討・協議する体制 を推進するため 「審査充実全体会議」 を平 成 年４月に設置しました。 ○厚生 労働省への疑義照会の状況について は、保険者との打合せ会等において連絡 するとともに、回答があった事例につい ては、厚生労働省から関係団体にも連絡 するよう、引き続き、要請します。 す。 ○次期計画の策定に当たっては、保険者団 体等からご意見を伺うこととしておりま 支払基金の取組み 用を削減すること。 うえ整備計画を策定し、施設にかかる費 ◇事務 所、 宿 舎 な ど の 固 定 施 設 に つ い て は、廃止、賃貸への変更を含めて検討の 極力コスト削減を図ること。 す る と と も に、 適 正 な 業 者 選 定 に よ り、 ステム設計等により適正な規模のものと ◇ 年度に予定されているシステム刷新に ついては、費用対効果の観点にたったシ 画に盛り込むこと。 ついて、具体的な集約化策を策定し、計 ◇とくに、支部単位で行われている業務に るなど、意欲的な計画を策定すること。 う、より具体的な年次数値目標を設定す 支払基金の取組み 準の見直しを行うこと。 行うこと。 ◇ 年度からの新サービス向上計画につい ては、現計画 年間の収支や目標数値の 5 ○具体的には、６月に、健康保険組合連合 会及び全国健康保険協会からご意見を伺 と考えています。現行の全国 支部によ る審査の仕組みの中で、より効率的かつ うとともに、ブロック別保険者代表幹事 との打合せ会においても、ご意見を伺う 効果的な組織体制となるよう取り組んで 保険者への支援等の検討に着手してお ○業務拡大については、保険者のニーズを 踏まえ、レセプト健診情報等を活用した いきたいと考えております。 する紙レセプトの請求件数に応じた効率 り、今後の進め方については、別途、保 後期高齢者医療にかかる審査業務の受託 ◇業務範囲の拡大については、レセプト・ 健 診 情 報 等 を 活 用 し た 保 険 者 へ の 支 援、 といった説明をしていく責任も基金側に どのような差異がどれだけ改善したのか 支払基金の取組み ○支部の在り方については、医療機関等に 対する指導・啓発、診療担当者団体等と の連絡調整などを充実させることが重要 いて検討願いたい。 ③ 業務拡大 支払基金が保有するレセプトデータ等 の分析情報を保険者へ提供することにつ あると考えているので、工夫願いたい。 ② 支部間差異の取組み これまでの支部間差異の取組みで実績 が出ているということは確かだと思うが、 いしたい。 審査結果については、丁寧な対応をお願 ① 再審査請求における支払基金の対応 再審査の結果、原審査決定のとおりと な っ た 場 合、 な ぜ 原 審 ど お り な の か 等、 その後、次の点についてご指摘、ご要請 があり、意見交換を行いました。 意見交換 おります。 険者団体にもご相談いたしたいと考えて 的な業務フローを検討し、更なる集約化 す。 支部の集約化、業務拡大と 組織体制の見直し な考え方を整理することとしておりま ○事務所及び宿舎の建物については、次期 計画の策定に向けた検討の中で、将来的 示しいたします。 ○システム刷新については、その概要及び 費用総額を、本年秋に手数料と併せてお を進めたいと考えております。 電子レセプト請求猶予期限後、なお残存 ○診療 報 酬 等 の 請 求 支 払 業 務 に つ い て は、 こととしております。 47 等について検討すること。 しについて検討すること。 範囲の拡大、それに伴う組織体制の見直 ◇法律 改正を視野に、支部の集約化や業務 ◆ 要請事項 要請事項 3 要請事項 2 28 32 ○審査 の 充 実 強 化 に つ い て は、 支 払 基 金 サービス向上計画に基づき、平成 年度 27 ○返戻 基準の見直しについては、はじめて 月刊基金 June 2015 7 27 オーストラリアにおける 医療保険と審査・支払の概要 支払基金では、わが国における診療報酬の審査・支払の在り方を検討するため、諸外国における診療報酬等の 審査などに関する調査を継続的に実施し、審査・支払業務の参考としています。 メディケア が課税対象所得か ら一定の税率で徴収されるメディケア負担 分された予算（州政府の財源および連邦政 受けた場合）については、州政府により配 公立病院における外来、入院（医師を指 名できない公的患者としてサービス提供を または専門医に償還され（⑤）、患者 は無料でサービスを受けることができる。 は 規定料金の ％（ の 場 合 ） ま た ％（専門医の場合）がメディケアから 本号では、本年１月に行ったオーストラリア現地調査の結果から、医療保険と審査・支払の概要について紹介します。 医療保障制度の概要 分の メ デ ィ ケ ア の 財 源 は 100 ％ 公 費 で あ り、保険料はない。公費負担のうち 分の が一般財源、 金により賄われている。メディケア負担金 定することができ、設定した料金と MBS オーストラリアでは、メディケアと呼ば れる税方式の医療保障制度が採用されてい 府 か ら の 負 担 金（ ③ ）） に よ り 費 用 が 賄 わ に よ る 診 療 で、 医 師 が 患 者 請 求 ％との差額が患者の自己負担 月 か ら、 従 来 の の 税 率 は、2014 年 ①） ・ ％から ・ ％に引き上げられた。（図 メ デ ィ ケ ア で は、 メ デ ィ ケ ア 給 付 表 受けることができる。 規定料金の る。 日時点） れ て お り（ ② ）、 患 者 は 無 料 で サ ー ビ ス を 表 月 と な る（ ④ ）と と も に、MBS 規 定 料 金 の ％がメディケアから患者に償還される （⑥） 。 医師の費用（ドクターフィー）分について 私立病院 で入院医療を受け た場合には、 病院は自 由に料金を設定す ることができ、 定した料金と 規定料金の ％と の差額が患者の自己負担となる（④）ととも ）を 選 択 し た 場 合 に は、 医 （ Patient claim 師は自由に料金を設定することができ、設 象 と な る（ 健 康 保 険 法（ Health Insurance との差額が患者の自己負担となる（④）と ％ に、 規定料金の ％がメディケ アから患者に償還される（⑥） 。 と も に、MBS 規 定 料 金 の ％がメディ は 設 定 し た 料 金 と MBS 規 定 料 金 の 給付の範囲は受診機関・方法により異な （ ：一般医） り、 General Practitioner および専門医による診療で、医師が一括請 ケ ア か ら 患 者 に 償 還 さ れ る（ ⑥ ）。 ホ ス ピ ： （ Medicare Benefit Schedule ） に掲載されている医療サービスが給付の対 85 専門医による診療で、医師が患者請求を 選択した場合にも、医師は自由に料金を設 ） ） 。 Act 1973 85 2 0 ）を選択した場合、 Bulk billing 75 1 0 0 2380 万人（2014 年 G P 1 0 0 M B S となっている。 1 1 0 0 M B S ラ リ ア 国 民 以 外 の 滞 在 者 で、 対 象 者 数 は メディケアの対象者は、全オーストラリ ア国民と、一定の条件を満たしたオースト 4 G P 85 G P 1 5 求（ 75 また、医薬品の給付については、メディケ アとは別に薬剤給付制度（ Pharmaceutical ： ）が存在してお Benefits Scheme り、対象者はメディケアと同様である。 4 M B S M B S 30 1 G P 6 P B S 7 医療保障制度の全体像 2 3 特集 Ⅰ 1 社会福祉省でのヒアリング 8 月刊基金 June 2015 タルフィーについては全額患者の自己負担 用 が 償 還 さ れ る（ ⑧ ） 。民間医療保険の保 る。このうち、ドクターフィーについては、 MBS に 規 定 さ れ た 医 療 行 為 の み が メ ： Related Group ）が利用されてお り、 の オ ー ス ト ラ リ ア 版 と し て デ ィ ケ ア か ら の 償 還 対 象 と な る。MBS Australian Refined （ - ） が州政府から公立病院への予算配分に活用 険料については還付制度があり、所得・年 齢に応じた還付（リベート）額が設定され されている。 と な る（ ④ ） 。公立病院でプライベート患 者として入院医療を受けた場合にも、同様 には、医療行為と当該行為に対する償還額 表 に 相 当 す る が、 ① 基 本 的 に ド ク タ ー メディケアからの給付額であって医療行為 薬剤給付制度 （サービス）に対する公定価格ではない（前 フィー部分のみを対象としていること、② 薬 剤 給 付 制 度 で は、 薬 剤 給 付 表 、2011 年 月） 田極春美「オーストラリアの医療保障」『健保連 海外医療保障』（ 1 る分は患者の自己負担となる）こと、③歯 科医療は一部を除き基本的には対象外であ を設定することができ、償還上限額を上回 述のとおり医師は、償還上限額を上回る額 ） （ Schedule of Pharmaceutical Benefits に収載されている薬剤（商品名で 回の処方ご と に 定 額 の 自 己 負 担 分 を 支 払 い、 規定料金のうち定額自己負担分を超える金 ることが大きく異なる １。 以上）を対象として、患者が 額は連邦政府が負担して薬局または医療機 関に支払われる仕組みとなっている。 民間医療保険の役割 MBS で は、 各 サ ー ビ ス の 項 目 番 号 お よび説明が、項目に関連する参照用の注記 MBS 規 定 料 金 お よ び メ デ ィ ケ ア か ら の とともに掲示され（注記がある場合のみ）、 民間医療保険の加入者は、公立病院や私 立病院にプライベート患者として入院する 給付金（100％、 ％）が示され ている。 審査・支払制度の概要 審査および請求・支払に関わる機関 ）社会福祉省 医療費の審査・支払は、メディケアを所 管する社会福祉省が担当している。 社会福祉省は、給付等の手続の窓口とし て、 全 国 に の サ ー ビ ス セ ン タ ー を 有している。サービスセンターは、複合的 な 機 能 を 有 し て お り、 の サ ー ビ ス の 事 務 所 で は、 メ センターのうち デ ィ ケ ア、 セ ン タ ー リ ン ク（ Centerlink 、 失業手当やひとり親家庭、障害者への給付 等を扱う ）、児童福祉に関す るサービスを 提供している。このうちメディケアに関し 職員数は約 1000 人、請求の審査等を担 社会福祉省の全体の職員数は 万4773 人（2013¦ 年度）で、うち保健分野の 付けている。 メディケアに請求を行う場合の請求を受け ては、患者が受診した医療機関がオンライ ）DRG オーストラリアでは、急性期の入院医療 を 対 象 に し て、 疾 病 診 断 群（ Diagnosis （ 回る金額が給付される。 薬剤費の給付に対する報酬は、薬剤給付 表に収載されている薬剤について、PBS ％、 場合、メディケアでカバーされていない範 D R G ン請求のシステムを提供しておらず、紙で ）薬剤給付表 A R 規定料金の範囲内で、定額自己負担額を上 （ 囲が民間 医療保険によって カバーされる。 ま た、PBS 非 収 載 の 薬 剤 に つ い て も、 ）メディケア給付表（MBS） 報酬体系について 民間医療保険のカバー範囲となる。 （ Ⅱ 1 D R G 4 3 1 12 （ が規定されており、わが国の診療報酬点数 D R G ている（⑨） 。 D R G の扱いとなる。 ⑥償還 3 医療サービスに対する報酬は、医師の診 療・診察等のドクターフィーと、ホスピタ 75 1 4 7 0 0 民間医療保険に加入している場合は、保 険 の 種 類 に 応 じ て 保 険 料 を 支 払 い（ ⑦ ） 、 医療従事者 ⑤償還 1 加入する保険の種類に応じ、自己負担分や （自己負担分、メディ ケア対象外分） No 92 85 6 8 6 3 ②公立病院への予算配分 州政府 ④自己負担 ⑦保険料 P B S メディケア給付の対象外の給付に対する費 ③負担金 6 8 6 14 （MBS 規定料金の 85・100％） 連邦政府 （メディケア） 2 3 （MBS 規定料金の 75・85・100％） ①税金 ⑨還付（リベート） （医療従事者の設定料金と MBS 規定料金の 75・85・100％との 差額、プライベート患者として入 院した場合のホスピタルフィー） 個人 ⑧償還 民間医療保険会社 4 5 1 ルフィー（ベッド、看護料等）に分けられ 月刊基金 June 2015 9 オーストラリアの医療制度における資金の流れの概要 図表 1 億 4100 万 当するコンプライアンス部門の職員数は約 由を示した理由コードを医療機関に送る。 350 人、 年 間 の 経 費 は 査に照会し、専門サービス審査が審査を行 う。 検査・審査の結果、問題があった場合に は、再発防止に向けた助言・情報提供、カ 社 会 福 祉 省 は、 支 払 を 行 っ た 後 に 請 求 データを分析して疑いのある請求を抽出 年度）である。 ウンセリング、返金、懲戒および資格停止 National Compliance Program 豪ドル（2013 ¦ し、過払いか否かを検証するコンプライア などの措置が採られ、刑事訴追に至る場合 ンス検査または診療行為が不適切か否かを 検証する臨床家審査プログラムを実施す 支払 具体的な請求・支払 請求方法 Ⅲ 医療機関において提供された医療サービ スに対する費用の請求の方法は、医療機関 刑事訴追 もある。 2 〜 3 営業日 （ ）専門サービス審査 ・サービス提供者の登録情報 る。臨床家審査プログラムの結果、さらに 詳しい調査が必要な場合は専門サービス審 PSR での審査 社会福祉省からの照会に基づき、臨床家の ） 不適切な診療行為（ inappropriate practice を審査する。 専門サービス審査 （ Professional ）は、保健大臣 ・請求内容 ： Services Review 名の臨 ）直 属 の 独 立 の 行 政 （ Minister for Health 機関であり、社会福祉省から照会を受ける 照会 PSR 案件に応じて、事前に任命された 理由コード 1 不適切か 否かを検証 過払いか 否かを検証 床家のパネルの中から選定されたメンバー 不正告発情報 請求データの分析 によって専門サービス審査委員会が組成さ れ、不適切な診療行為が行われたかどうか 件程度であり、組織の規模 の判断を行っている。社会福祉省からの照 会件数は年間 臨床家審査プログラム コンプライアンス検査 資格 停止 懲戒 は小さい。 専門サービス審査の職員数は 人 （2013¦ 年 度 ）で、 年 間 の 経 費 は 年度）で 承認 拒否 ・患者の受給資格 確認 社会福祉省 （メディケア） 486 万 豪 ド ル（2013¦ ある。 のと 一般的な例では、患者が医療機関を受診 した後、医療機関は請求情報を入力し、社 請求・支払・審査の全体像は図表 おりとなっている。 請求・支払・審査の全体像 14 会福祉省に請求書を送付する。社会福祉省 ～ 請求情報入力 43 は、請求書を確認し、承認した場合は 請求 修正 18 45 14 営業日で支払を行う。拒否する場合は理 疑いのある請求の抽出 無作為抽出 返金 再発防止に向けた 助言・情報提供 カウンセリング 問題なし 受診 クリニック・ 病院・患者 80 2 2 請求・支払・審査の全体像 図表 2 14 P S R 2 2 3 10 月刊基金 June 2015 か ら の 一 括 請 求（ Bulk billing ） 、患 者 請 求 ） および簡易請求（ Simplified （ Patient claim ）の 通りに分けられる。 billing 医療機関は、この方式を採用した場合、直 支払が行われる。 求件数は 億 5830 万 件、 給 付 額 は 電子請求の割合（2013¦ 年、件数 ベース）は、全体で ・ ％で、請求方法 193 億豪ドル、請求の提出から処理まで 別 に 見 る と、 一 括 請 求 の 場 合 は ・ ・ ％、 ％、簡易請求の場 ％となっている。 ～ 営業日、患者請求 回 GP を 受 診 し た場合には、原則として片方の請求しか認 る。 同 様 に、 同 じ 日 に められないといったルールが設定されてい ついて請求を行った場合、片方の請求は認 切断し、小指の切断と手首の切断の両方に 指を切断した後、すぐ後に同じ手の手首も 組合せなどが設定されている。例えば、小 コンピュータ・チェックのルールとして は、 同 時 に 支 払 が 認 め ら れ な い MBS の 等が送付される。 医療従事者の情報（氏名、 医療従事者番号） ス提供日、MBS 項目番号、治療時間数） 、 ア番号など） 、 診 療 に 関 す る 情 報（ サ ー ビ 請求時には、患者の情報（氏名、メディケ では数秒）のうちに請求可否が返送される。 間（一括請求では ルール等と請求内容を照らし合わせ、短期 情 報 や MBS に お い て 規 定 さ れ て い る コンピュータ・チェッ 請求を行った場合、 クによって、患者および医療従事者の資格 請求時の内容チェック ・ 1 接 社 会 福 祉 省 に 請 求 が で き る 一 方 で、 （ ）簡易請求（ Simplified billing ） 一括請求が適用されないプライベート患者 の精算の負担を減らす目的で用意された請 患者請求の場合は ・ 日となっている。 求方法である。病院や保険会社であらかじめ 合は の平均処理日数は 社会福祉省に登録を行い、所定のアプリケー 9 1 MBS 規 定 額 を 上 回 る 分 の 費 用 を 患 者 に ション等を用いて請求を行う方法である。 請求件数・給付金額・電子請求の割合 年度のメディケアへの総請 5 14 97 請求できなくなる。 （ ）患者請求（ Patient claim ） （図表 ） 医療機関は医療サービスに対する費用を 患者に請求し、患者は医療機関にて一旦全 3 3 5 ） （ ）医療機関からの一括請求（ Bulk billing (表 ） 図 医療機関は医療サービスに対する費用を 患者に請求せず、直接社会福祉省にメディ 額を支払う。その後、患者はメディケア負 担分（MBS 規定料金の 100％（GP）、 ％（ 入 院 ）） を 社 99 0 3 ケ ア 負 担 分（MBS 規 定 料 金 の 100 ％ 社会福祉省 （メディケア） 67 2 ％（ 専 門 医 ） ） を 請 求 し、 15% ％（ 専 門 医 ） ま た は 会福祉省に請求し、社会福祉省から患者に ④請求 （GP） ま た は ③支払 2 2013¦ 14 15% 患者 4 ①受診 社会福祉省から医療機関に支払が行われ ②請求 93 2 社会福祉省 （メディケア） MBS 規定 料金 85% メディケア 負担 ⑤支払 （MBS 規定料金 の 85％） 任意設定分 ＋α 患者負担 る。 請 求 の 大 半 は、 こ の 方 式 が 採 ら れ る。 （MBS 規定料金の 85％） 75 85 患者 医療機関 3 められないというルールが設定されている。 月刊基金 June 2015 11 患者請求の場合の請求と支払 （専門医による外来診療の例） 図表 4 ③支払 2 3 3 ①受診 85 MBS 規定 料金 85% メディケア 負担 任意設定分 ＋α 医療機関は この分は 受取れない ②請求（かかった全額） 医療機関 1 一括請求の場合の請求と支払 （専門医による外来診療の例） 図表 3 社会福祉省では、誤った請求項目の使用 や不正確な請求処理が行われるリスクが高 いたことを確認することである。 れたサービスが請求項目の要件を満たして ベルで も 州 レ ベルで も 行 う こ と がで き る。 100 名を抽出するもので、抽出は全国レ ごとに、その項目の請求回数の多い順から いる。これは、MBS 項目ごとかつ臨床家 プ 100」というデータベースを保有して 第 ②照会された臨床家との合意または③ と の 面 接 を 行 っ た 上 で、 ① 対 応 な し、 ただし、例外も認められており、例えば がんで小指を切断したが、その後の病理検 い MBS 項 目 や、 異 常 ま た は 想 定 を 超 え る 増 加 が 見 ら れ る MBS 項 目 を タ ー ゲ ッ が多い場合などには面接の対象となる。 このうち、ほかと比べて際立って請求件数 段階の専門サービス審査委員会へ 断する必要が生じた場合のように、事情が フィール ドにコメントを記 入することで、 トとしている。 査の結果、さらに浸潤しており手首ごと切 あ る 場 合 に は、 請 求 時 に 医 師 が コ メ ン ト 両方の請求が認められる。 ） の 対 象 と な る 案 件 は、 面 接（ interview 年間約 件 で、 そ の う ち ％ 程 度 が 専門サービス審査に照会される。 また、社会福祉省では、精密なリスク評 価プロセスとデータ審査（ Data Review ） を行い、規格外または異常な請求パターン コンピュータ・チェックの結果、請求不 可の場合には、理由コードが示される。具 体 的 な 例 は、 患 者 や 医 療 従 事 者 の 資 格、 を特定している。 段階 の照会のいずれかの措置を採る。 ◇第 専門サービス審査委員会が、不適切 な診療行為が実際にあったかどうか を、正式な聴聞会や証拠の確認を通じ、 判断する。 委員会は案件ごとに組成され、委員 には、最低 名の審査対象の臨床家と 同業の臨床家が含まれ、委員長は医師 が務める。委員となる臨床家は、事前 ） （ Practitioner Review Program 臨床家審査プログラムは、社会福祉省の メディケア所管部署において、不適切な診 適切な診療行為により不要なサービス支出 療行為から守ることおよび、連邦政府が不 専 門 サ ー ビ ス 審 査 に お け る 審 査 は、 1994 年 に、 患 者 と 公 衆 を 不 適 切 な 診 ンバーは、通常は常勤の臨床家として て 選 定 さ れ る こ と と な る。 パ ネ ル の メ 審査対象の臨床家の専門分野を踏まえ 名 の パ ネ ル の 中 か ら、 医療従事者への照会等が行われるケースも 療行為を行った疑いのある臨床家を調査す に任命された ある。 活 動 し て お り、 委 員 会 の 開 催 時 の み 委 具体的な審査 社会福祉省における審査 ） Audit ③ CT ス キ ャ ン な ど の 画 像 診 断 ま た は病理学検査などの利用が通常のパ ターンと異なる ④ 皮膚病巣（広範または複雑な病巣の 割合が高い） 薬剤発注が異常である ⑤ ）を 行 っ た 日 が、 か 月 に attendance 日以上あった場合（ ／ ルール）などが ある。 12 20 段階 ） 内容の精査、照会された臨床家の診療 ）に不適切な診療行為 長官（ Director かどうかの照会が来ると、長官は照会 社会福祉省から専門サービス審査の ◇第 段階で行われる。（図表 専門サービス審査における審査は、次の 20 5 審査の結果、委員会が不適切な診療 行為があったと判断した場合は、第 言を求めることも認められている。 わ れ、 審 査 対 象 の 臨 床 家 は 弁 護 士 の 助 での証拠の受入れ、議事録の記録が行 の審査では、正式な聴聞会、宣誓の下 員会に参加することとなる。委員会で 80 ◇第 段階 か 月 程 度 の 期 間 を 要 す る。 は委員長の判断結果が採択される。 なお、委員の間で見解が異なった場合 までには 段階に進む。委員会の決定が確定する 3 80 記録の一部の精査、照会された臨床家 6 80 1 （ ）コンプライアンス検査（ 社会福祉省が、 コンプライアンス検査は、 メディケア給付が過払いされた懸念がある 場合に実施するもので、検査の目的は、① 臨床家審査プログラムでは、四半期に 度の頻度で、問題のある可能性がある臨床 そのサービスが提供されたこと、②医療従 事者、患者およびサービスのいずれもが適 家を抽出している。社会福祉省では「トッ 委 員 会 で の 審 査 の 結 果、 委 員 会 が 不適切な診療行為があったと判断し 3 1 3 以下のようなケースである。 照会の対象は、 ① サービス提供量が多い ② サービス提供のパターンが異常である を負担することを避けることを目的として 専門サービス審査における審査 2 導入された制度である。 ）臨床家審査プログラム 2 2 るものである。さらに、専門サービス審査 （ GP からの紹介の有無、サービス提供日、 請求された MBS の項目要件、MBS 項 目間の関連性がチェックされている。 10 での調査が必要だと判断した場合は、専門 なお、すべてがコンピュータ・チェック に よ り 完 結 す る の で は な く、 保 留 と さ れ、 4 0 0 サービス審査に照会する。 2 不 適 切 な 診 療 行 為の判 断 基 準 としては、 日に 診療以上の専門診療 （ professional 2 切な給付資格を有していたこと、③提供さ 1 Ⅳ 1 1 12 月刊基金 June 2015 名は地域代表 る。これらの職員は、情報部門からも必要 正な給付に対して回収された債権の件数は げまたは無効になった件数は 件、審査を行わなかった件数は ニングからの情報を含むデータの解析を行 データ、通報による情報および環境スキャ ディケア医療従事者番号が使用された医療 求 に つ い て は、 そ の 請 求 に 氏 名 ま た は メ 法的責任を負う。具体的には、不正確な請 ）を使用して （ Medicare provider number メ ディケ ア に 請 求 す る サ ー ビスについて、 対する比率は ・ ％）。 ま た 、専 門 サ ー ビ ス 審 査 が 2 0 1 3 ¦ 年に社会福祉省から受けた照会数は 件 である。そのうち、再審査の要請件数は 件、取下 件であっ 0 15 2013 ¦ 年 度 は、 新 た に 開 始 し た 裁判はなく、前年度に発生していた事案が た。 970 件、金額は 980 万豪ドルとなっ い、行うべきコンプライアンス活動の種類 従事者が、支払われるべき額を上回る分の て い る（ 参 考： 給 付 額 193 億 豪 ド ル に に応じてデータや情報を閲覧することがで を決定している。活動内容は年度によって 返還を含め、 責任を負うこととされている。 件、連邦裁判所の同意決定で和解となり、 14 きるようになっている。 データマイニングの方法としては、 ニュー ラルネットワーク（神 経回 路 網、脳 神 経回 異 な り、 設 定 し た テ ー マ（ 例：GP お よ 0 た 場 合、 決 定 当 局（ D e t e r m i n i n g ）が処分を決定する。 Authority 決定当局は、 人のメンバーにより 構成される。委員長は医師で、もう もの）を用いて外れ値を抽出する方法を活 名も通常は医師、もう ）が務める。 （ community member 処分の内容は、懲戒、カウンセリン グ、メディケア資格の完全若しくは部 用しており、多くの場合、同業者の間の比 路の仕組みをモデルとした情報処理システ 分的な停止、メディケア給付金の返還、 較にデータマイニングを活用している。 審査結果に基づく対応 ムで、コンピュータに学習機能を持たせる 薬剤給付表の資格の完全な停止または 氏名の公表である。 コンプライアンス活動 び専門医による悪性腫瘍の除去、放射線医 健康保険法に基づき、医療従事者は、そ の氏名またはメディケア医療従事者番号 師 の サ ー ビ ス 等 ） に つ い て、MBS の 請 なお、調査を受け、メディケアに対する 不正の可能性が疑われる医療従事者は、刑 社会福祉省では、さまざまなコンプライ ア ン ス 活 動 を 行 っ て お り、 医 療 従 事 者 の 求要件を満たしているかや、医療機関が受 事 訴 追 の 検 討 の た め、 連 邦 公 訴 局 長 官 （ Commonwealth Director of Public ）へ付託される可 ： Prosecutions 能性がある。 44 8 1 給資格要件を満たしているかなどの確認を 行っている。 データマイニング 年 度、MBS に 関 し て 不 審査の実績 2013¦ 完了した。 （出典）Professional Service Review, Medicare and Inappropriate Practice 決定：相応しい制裁 措置は？ 決定：不適切な診療行 為はあったか？ 決定：この案件を 審査すべきか？ 決定当局 同業者から成る委員会 専門サービス審査長官 1 05 第 3 段階 第 2 段階 第１段階 5 6 14 1 3 社会福祉省には、データマイニング専門 職 員 が 名 お り、 こ れ ら の 職 員 は コ ン 3 ピュータサイエンスの博士号を有してい 月刊基金 June 2015 13 C D P P 14 専門サービス審査におけるプロセスの概要 図表 5 3 4 オンライン請求接続回線に係る 留意事項について オンライン請求接続事業者であるＮＴＴ東日本およびＮＴＴ西日本が、他の電気通信事業者（以 下、サービス提供事業者）へ光回線（「フレッツ光ネクスト」に限る。）を提供し、サービス提供 事業者が独自の商品・サービスを販売する「光コラボレーションモデル」を開始しました。 光コラボレーションモデルは、サービス提供事業者独自の商品名によりサービスが提供される ため、下表（参考）のとおり、フレッツ光ネクストのどのサービスに準拠しているかの判別がで きません。 このことから、サービス提供事業者が提供する光回線への切り替え等を検討されている利用者 様におかれましては、サービス提供事業者に「フレッツ光ネクストのどのサービスに準拠してい るか」をご確認のうえ、お手続きいただきますようお願いいたします。 参考 ＮＴＴ東日本から光回線を提供する例 Ａ社サービス名 NTT 東日本サービス名 ファミリータイプ ●●光タイプ ファミリー・ハイスピードタイプ ファミリー・ギガラインタイプ Ｂ社サービス名 ●●光スピードタイプ ※1 マンションタイプ マンション・ハイスピードタイプ マンション ･ ギガラインタイプ ●●光ライン ▲▲光 ●●タイプ ●●スピードタイプ ●●ライン ※ 1 どのサービスに準拠しているか不明です。 ＮＴＴ西日本から光回線を提供する例 NTT 西日本サービス名 Ｃ社サービス名 ファミリータイプ ファミリー・ハイスピードタイプ ファミリー・スーパーハイスピードタイプ 隼※ 2 マンションタイプ マンション・ハイスピードタイプ 光■■ ※1 ファミリー■■ ファミリー光■■ スピード光■■ マンション・スーパーハイスピードタイプ 隼※ 2 ※ 1 どのサービスに準拠しているか不明です。 ※ 2 「ファミリー ･スーパーハイスピードタイプ隼」または「マンション・スーパーハイスピードタイプ隼」に準拠したサービスの場合、オンライン請求 ネットワークへの接続はできません。 月刊基金 June 2015 16 オンライン請求接続可能回線・事業者一覧表（抜粋） ＩＰ－ＶＰＮ接続可能回線（ＩＰ－ＶＰＮ接続方式） № 事業者名 回線種別 サービス名 医療機関・薬局 ・事務代行者 東日本 エリア 保険者 西日本 東日本 エリア エリア 西日本 エリア 備考 1 ファミリータイプ ○ ○ ○ ○ 2 ファミリー・ハイスピードタイプ ○ ○ ○ ○ 3 ファミリー・スーパーハイスピードタイプ隼 － × － × ※１ 4 ギガファミリー・スマートタイプ ○ － ○ － ※５ 5 ファミリー・ギガラインタイプ ○ － ○ － フレッツ光ネクスト マンションタイプ ○ ○ ○ ○ 7 マンション・ハイスピードタイプ ○ ○ ○ ○ 8 マンション・スーパーハイスピードタイプ隼 － × － × ※１ 9 ギガマンション・スマートタイプ ○ － ○ － ※５ 10 マンション・ギガラインタイプ ○ － ○ － 11 ビジネスタイプ × × × × 6 12 ファミリータイプ ○ ○ ○ ○ 13 ニューファミリータイプ ○ － ○ － 14 ハイパーファミリータイプ ○ － ○ － 15 ファミリー１００ － ○ － ○ ワイヤレスタイプ － ○ － ○ Ｂフレッツ 16 17 マンションタイプ ○ ○ ○ ○ 18 ベーシックタイプ ○ ○ ○ ○ 19 20 ＮＴＴ東日本 ・西日本 フレッツ光ライト 21 22 フレッツ・光プレミアム ※ 2 （フレッツ・光マイタウン） ※１ ビジネスタイプ × × × × ※１ ファミリータイプ × × × × ※１ マンションタイプ × × × × ※１ ファミリータイプ － ○ － ○ ＊ マンションタイプ － ○ － ○ ＊ エンタープライズタイプ － × － × ※１ 25 モアⅢ（４７Ｍタイプ） ○ － ○ － 26 モアⅡ（２４Ｍ、４０Ｍタイプ） ○ － ○ － 27 モア（１２Ｍタイプ） ○ － ○ － 23 24 28 ８Ｍタイプ ○ － ○ － 29 １．５Ｍタイプ ○ － ○ － 30 フレッツ・ＡＤＳＬ 31 エントリー（１Ｍタイプ） ○ － ○ － ビジネスタイプ × － × － 32 モアスペシャル（４４～４７Ｍタイプ） － ○ － ○ 33 モア４０（４０Ｍタイプ） － ○ － ○ 34 モア２４（２４Ｍタイプ） － ○ － ○ 35 モア（１２Ｍタイプ） － ○ － ○ 36 ８Ｍプラン － ○ － ○ 37 １． ５Ｍプラン － ○ － ○ フレッツ・スポット × × × × 無線ＬＡＮ 38 39 40 九州通信ネットワーク 株式会社（ＱＴＮｅｔ） ＢＢＩＱ 41 42 上記以外の事業者 問合せ先 ＮＴＴ東日本 オンライン請求用回線 受付窓口 9:00 ～ 17:00（平日のみ） ０１２０－０８７－０３３ ＮＴＴ西日本 オンライン請求用回線 受付窓口 9:00 ～ 17:00（平日のみ） ０１２０－２０２－９５７ ※１ スタンダードプラン － ※３ － － ※４ マンションプラン － ※３ － － ※４ オフィスプラン － ※３ － － ※４ ＱＴＮｅｔ お客さまセンター 9:00 ～ 21:00 ０１２０－８６３－７２７ 事業者によりサービス提供内容が異なります。サービス内容等の詳細については各回線事業者へお問い合わせ願います。 ○：接続可能 ×：接続不可 ―：サービス提供外 ※１ インターネット接続方式で接続可能な場合がありますので、 詳しくは、 ＩＰｓｅｃ＋ＩＫＥサービス提供事業者へお問い合わせください。 ※２ 一部エリアで 「フレッツ・光マイタウン ファミリータイプ」 として提供されているサービスは、 「フレッツ・光プレミアム ファミリータイプ」 と同様に接続可能です。 ※３ ご利用可能な地域は、 九州地区のみです。 ※４ 「ＢＢＩＱレセプトオンライン接続サービス」 のご利用が別途必要です。 ※５ 「無線LANセキュリティ設定手順書」 による設定を必ず行い、 利用者の責任において利用願います。 ＊ 「フレッツ・光プレミアム」 と 「Windows 2000 sp4」 の組み合わせは不具合が生じていますので、 推奨いたしません。 17 月刊基金 June 2015 平成 26 年度における相談窓口対応状況 お客様の 声 から 支払基金は、保険者・医療機関をはじめ皆様からのご意見・苦情・相談に迅速かつ適切に対 応するため、相談窓口を設置し、 「お客様の声」を事業運営に反映させています。 今回は、平成 26 年度にお寄せいただいた「お客様の声」の状況を紹介します。 ※支払基金本部の事務組織改正により、本年4月から広報課サービス推進係として再編しました。 「お客様の声」の対応状況 平成 26 年度に寄せられた「お客様の声」は、合計で 892 件です。 お客様の内訳は、医療機関等が多く、64.2％、次いで、個人の方、企業、保険者でした。 寄せられた内容は、照会が 72.6％で、診療報酬請求関係の照会が多く寄せられています。 平成26年4月から平成27年3月の間に相談窓口に 寄せられた「お客様の声」の内訳は次のとおりです。 「お客様の声」の合計 892 件 お客様の内訳 保険者 36件 (4.0％) 企業 73件 (8.2％) 個人 189件 (21.2％) システムベンダ 11件 (1.2％) 公的機関 11件 (1.2％) 医療機関等 572件 (64.2％) 寄せられた内容 要望 9件 (1.0％) 内容の内訳 苦情 2件 (0.2％) 相談 234件 (26.2％) その他 257件 (28.8％) 照会 647件 (72.6％) 診療報酬 請求関係 417件 (46.8％) 審査内容 12件 (1.3％) 医療保険制度 76件 (8.5％) 業務内容 130件 (14.6％) 月刊基金 June 2015 18 「お客様の声」苦情の受付状況（平成 22 年 4 月～平成 27 年３月） 平成 26 年度に寄せられた苦情については、職員の応対に対する苦情が 2 件でした。苦情については、 該当支部に速やかに連絡を行うとともに、全支部に情報提供し、再発の防止に努めています。 次の取組みの結果、 「お客様の声」 として相談窓口に寄せられた苦情は減少しています。 ● 支払基金において苦情等の事例を共有化し、各支部で再発防止の取組みを実施 ● 中央研修等において、苦情事例の対応を解説することにより、再発防止を徹底 ● 各支部において、職員に対する対応マナー等の研修を実施 ● 寄せられた事例を基に、基本的な対応マニュアルを作成し、基本的対応を再確認 主な苦情の内容 22年度 23年度 24年度 25年度 26年度 件 職員の応対に不満がある 審査、再審査結果に不満がある 支払基金に電話が繋がらない 計 件 件 6 0 0 0 39 34 14 2 8 個人の方の苦情 （高額療養費、診療内容） 件 14 10 業務処理に誤りがある、遅延している 件 22 93 3 59 0 3 1 0 0 0 0 0 1 3 2 0 0 0 2 「お客様の声」 （月別・件数の推移） 平成 26 年度に寄せられた「お客様の声」の件数は、1 月平均 74 件程度となっています。 平成 27 年 1 月は 90 件を超える「お客様の声」をお寄せいただきました。 26年4月 88件 11 5月 68件 11 6月 84件 28 28 7 10 10月 64件 9 9 27年1月 94件 43 28 18 1 5 17 2月 82件 11 3月 73件 16 0 月刊基金 June 2015 7 審査内容 7 医療保険制度 21 その他 29 9 16 17 15 12 46 34 24 診療報酬請求関係 8 1 0 5 0 業務内容 27 2 33 5 12月 45件 5 41 9月 79件 11月 55件 0 4 19 21 41 9 8月 87件 14 2 6 15 7月 73件 19 53 0 14 0 7 9 22 32 26 50 100 150 件 「お客様の声」を契機に改善を図った事例 これまでにお客様から寄せられたご意見・ご要望を契機に改善を図った事例は、次のとおりです。 事例1 オンラインでの電子レセプトの受取りが混雑する時間帯を教えてほしい。 平成22年11月より、「オンライン請求システム」中の「お知らせ」に、オンラインでの電子レセプトの 受取りに関する前月の時間帯別の状況を掲載しました。 事例2 各支部で照会を受け付ける窓口を教えてほしい。 平成22年12月より、支払基金ホームページ中の「支部情報」に、 「照会等窓口のご案内」を掲載しました。 事例3 保険者や医療機関に送付される帳票の見方を教えてほしい 。 平成23年3月より、支払基金ホームページ中の「診療報酬の請求支払」に、 ① 「診療報酬の請求関係帳票の見方」 ② 「増減点連絡書・各種通知書の見方」 を掲載しました。 事例4 出産育児一時金の直接支払に関する手数料を教えてほしい。 平成23年5月より、支払基金ホームページ中の「出産育児一時金関係業務」に、 「出産育児一時金等の 支払に係る事務費手数料」を掲載しました。 事例5 支払基金が受託する地方単独医療費助成事業の内容に関する全国の一覧を提供してほしい。 平成23年9月より、支払基金ホームページ中の「医療費助成事業関係業務」に、 「支払基金が受託して いる医療費助成事業」を掲載しました。 事例6 支払基金ホームページにリンクしている「オンライン請求システムサポートサイト」にアクセスしやすくしてほしい。 平成24年3月より、支払基金ホームページのトップページに、 「オンライン請求システムサポートサイ トｰ 障害情報等のお知らせサイト ｰ 」の閲覧ボタンを設置しました。 事例7 都道府県単位の診療報酬等の確定状況を知りたい。 平成24年7月より、支払基金ホームページ中の「支部情報」に、 「管掌別診療報酬等確定状況」を都道 府県別に掲載しました。 事例8 支払基金ホームページに掲載されている統計資料等の掲載場所がわかりにくい。 平成25年4月より、支払基金ホームページ中に「統計情報」のコンテンツを設けるとともに、トップペ ージの表示方法を改修し、新着情報がわかりやすくなるよう改善しました。 今後も、 「お客様の声」を積極的に受け止め、迅速かつ懇切丁寧に対応いたしますとともに、事業運営 に役立てるよう活用し、サービスの向上につなげてまいります。 お問い合わせ先 広報課 サービス推進係（支払基金本部） 電話番号 ０１２０- ３２８９７３（フリーダイヤル） 受付時間 月曜日から金曜日 9 時から 12 時 13 時から 17 時 30 分 ( ただし、国民の休日、年末年始を除く。) 月刊基金 June 2015 20 支部紹介 「魔法の言葉で職員を育て “人材がいる”新潟支部、 そして支払基金に」 新潟支部 は 寒 さ に 耐 え る 我 慢 強 さ を 持 ち、 新 潟 は、 寒 さ が 厳 し く 豪 雪 地 で すから、昔から、ここで暮らす人々 慢強さを感じる面もあります。 また、審査事務でも熱心に画面に向かい、難易 度の高いレセプトと格闘するなど意志の強さや我 また、寄り添って暮らすことで「結」 一方、業務を離れた懇親の場では、大いに酒を 酌み交わしおいしいお米や食材を堪能し楽しんで いる姿が見られ、おおらかな職員が一人ひとり仲 の精神が培われ、そして春を迎える頃には、陽気 で活発になります。そうした気候風土が作る気質 間としてつながって形成されているのが当支部で ンジしています。 そのほかにも、スポーツ好きな職員が多く、野 球やサッカー、ジョギングなどにも果敢にチャレ はないかと思います。 は、当支部の職員にもあるようです。 協力し合って行っており、思いやりや優しさを感 受付や発送業務などのさまざまな共同作業にお いて、職員同士が「結」の精神を持って助け合い じます。 96名 歯科 17.9万件、13.8億円 向上に確実に寄与していると思います。今 な効果も現れてくるものと期待しています。 きました。 点や課題に気づくことで、審査事務能力の こ う し た 取 組 み に は、 即 効 性 は あ り ま せ んが、職員個々が原審査・再審査事例の問題 います。 事例分析をより深く考えていると感じて こ と か ら、 職 員 個 々 が 原 審 査・ 再 審 査 の 最 近、 職 員 か ら 審 査 事 務 や 再 審 査 処 理 の改善方法について提案が出されている がっていますか。 この取組みによりどのような成果が上 をともに考えるよう心がけています。 事例の分析の議論を交わし、問題点や課題 換の場で支部長も加わって原審査・再審査 年 度 も 継 続 し て い く こ と で、今 後、対 外 的 支部概要 そのためには、まず、職場内のコミュニ ケーションが大切だと考え、会議や意見交 の事例を情報共有することに力を注いで 調剤 60.0万件、30.3億円 職員とのコミュニケーションで意識して いることを教えてください。 コミュニケーションの始まりは「受け入 れ る こ と 」「 認 め る こ と 」で あ り、 つ の せん。 して誰もいやな顔はしま とう」と「ご苦労さま」。決 は、 誰 で も 知 っ て い る 言 葉 で す。「 あ り が 「 魔 法 の 言 葉 」を 大 切 に し て い ま す。 そ れ 2 支部長に聞きました 西谷 憲二 新潟支部長 新潟支部の取組みで特に力を入れている ことはどのようなことですか。 原審査における職員の審査事務能力が 向 上 す る よ う、 医 療 顧 問 や 主 任 審 査 委 員 に よ る 研 修 や 再 審 査 事 例 の 分 析、 ま た、 医科 82.5万件、99.6億円 取扱件数・ 金額 【平成27年 2月診療分】 69名 職員数 （医科76名・歯科17名・調剤3名） 審査委員数 支部の PR Q 診 療 科 グ ル ー プ ご と に、 原 審 査 や 再 審 査 Q Q とですか。 いることはどのようなこ 新潟支部で大切にされて Q 冬の寒さが厳しく、四季の変化がはっきりしている新潟県には、相互扶助の精神 「結」が培われています。今号では、職員同士が思いやり、協力し合って日々の 業務に取り組む新潟支部を紹介します。 22 月刊基金 June 2015 「 職 員 を 育 て る こ と 」に つ い て、 支 部 長 の が い る 企 業 」の 大 き な 違 い は、 社 内 の 風 通 「 支 払 基 金 サ ー ビ ス 向 上 計 画 」等 で 定 め た 目 標 を 達 成 す る た め に は、 業 務 を 的 確 ミュニケーションの始まりだと書いてあり、 か な 」と 思 っ た と き に 話 を す る こ と が コ し で あ り、 常 に 仕 事 の 話 を す る の で は な に実行できる職員を育てることが大切だ そ ういった こ と を 私 自 身 も ずっと 意 識 し て 考えを聞かせてください。 と考えています。 てることの始まりだと思います。職員の意 きました。コミュニケーションが人材を育 く、その人の顔を見て、「何か悩みでもある 山 本 五 十 六 語 録 の と お り、「 ま ず や っ て みせ、最後は褒める」こと。目標に近づい 川雲蝶の彫刻があります。 当 支 部 で 大 切 な こ と、 言 い 換 え れ ば、 私の大切な仕事は 「 職 員 を 育 て る こ と 」で す。 仕 事 の 内 容 が ど ん な に 変 化 し 複 雑 に な っ て も、 仕 事 は 人 が や る も の で、 そ の 人 を 育 て る こ と は、 支 払 基 金 の 将 来 を 明 るくするものだと思っています。 以 前、 役 員 が 職 員 へ の メ ッ セ ー ジ の 中 で、 人 を 育 て る た め の モ ッ ト ー と し て、 支 部 長 の 休 日 の 過 ご し 方、 お 気 に 入 り の 場所などを教えてください。 温 泉 が 大 好 き な の で、 休 日 に は、 よ く 温 泉 地 に 足 を 運 び ま す。 特 に 濁 り 湯 が 好 き で、 最 近 は 緑 色 の 月 岡 温 泉 や 白 濁 の 咲 花 温 泉 に よ く 行 き ま す。 ほ か に も、 岩 室 温 泉 や 弥 彦 温 泉、 ま た、 瀬 波 温 泉 な ど も 近 い の で、 時 間 が あ れ ば 温 泉 と 温 泉 地 の 散策に出かけてリフレッシュしています。 ださい。 見 に 耳 を 傾 け、 ボ ト ム ア ッ プ の 土 台 作 り、 （写 真 提 供： （一 社 ）魚 ていれば、「よくできたね、ご苦労さま」と い食 材をご堪能く 山本五十六語録の一つ 「やってみせ、言っ 新 潟 に お 越 し の 際 は、 た く さ ん の よ い 温 文化に触れおいし 根回し、そして後押しをすることも職員を 節は、ぜひ新潟の 褒 め る こ と で、 次 の ス テ ッ プ に 進 ん で い 新潟にお越しの て 聞 か せ て、 さ せ て み せ、 褒 め て や ら ね 泉 が あ る の で、 ぜ ひ 温 泉 に つ か っ て 堪 能 でも知られており、その蔵元は実に 90 を超えます。 育てるための私の仕事だと思っています。 していただければと思います。 飲み口の淡麗酒が料理に合うとされ愛酒家が多いこと く の だ と 思 い ま す。 人 材 を 育 て る と い う 生まれ、若くして石川流の彫物師として名を挙げた石 ば人は動かじ」を紹介していました。山本 開山堂があり、この開山堂には、江戸の雑司が谷で ま た、 平 日 の 帰 宅 後 に は ジ ョ ギ ン グ に 出 か け、 そ れ も よ い 気 晴 ら し に な っ て い で全国的にも有名ですし、お酒は辛口でサラリとした こ と は、 事 務 的 な 成 果 だ け を 追 う の で は 大龍（ばんこくだいりゅう）大和尚によって建てられた 五 十 六 は 新 潟 出 身、 私 も 五 十 六 の よ う に かれ、その左手には江戸時代末期に、二十三世幡谷 ます。 お米は南魚沼産の「コシヒカリ」がおいしいとの評判 「 新 潟 に は 人 材 が い る ぞ、 支 払 基 金 に は 人材がいるぞ」と言っていただければ最高 建つ赤城山西福寺があります。 と思いますし、目標としています。 このほか、新 潟県は食 材の宝 庫でもあり、特に、 な く、 そ れ 以 外 の と こ ろ も ト ー タ ル 的 に 当支部の審査委員会は、現在、 名の審査委員 で構成されていますが、各審査委員は多忙な中で 赤城山西福寺は、室町時代後期（天文年間）に開 職 員 に 接 し、 職 員 を 育 て て い き た い と も、 一 人 ひ と り が こ う し た 高 い 意 識 を 持 ち 日 々 審 で見る者を圧倒する迫力があり一見の価値があります。 で す。 そ う な る よ う 取 り 組 ん で い き た い 現 在 の 医 療 は、 急速な高齢化や医 査に従事しています。 甚五郎とも呼ばれ、その彫刻は、繊細かつダイナミック 認めることが重要だと思います。 療 技 術 の 多 様 化・ がありますが、その一つに魚沼市に 思っています。 高 度 化 に よ り、 診 昨今、規制改革に関する答申では、審査支払機関 の審査前における保険者による点検の実施が取り トキの森公園などたくさんの観光地 ある雑誌に、「人材がいない企業」と 「人材 療報酬請求も年々 ざ た さ れ て い ま す が、 こ う し た 中 に あ っ て も 支 払 複雑化してきてい 基金の審査の重要性は変わるものではありません。 審査委員からの 一 言 ま す。 そ う し た 中 で も、 私 ど も 審 査 委 員 は、 支 沼市観光協会） 林太郎 払基金の審査委員会が医療保険制度に果たす役 新潟の観光名所には、佐渡金山 新潟 審査委員長成澤 割 は 大 変 大 き く、 審 査 を 通 し て 重 要 な 社 会 的 義 今後とも、公平・公正な立場から、適正な審査 に向けて鋭意努力していきたいと考えています。 務を果たしていると考えています。 月刊基金 June 2015 23 慢 お国自 96 Q 雲蝶は、日本のミケランジェロと称され、また、東の Q 事例❶ 医 科 保険請求の 特別入院基本料に対する 看護補助加算の算定について 基 礎 知 識 注2 注1に規定する病棟以外の結核病棟については、当 別表第一 分の間、地方厚生局長等に届け出た場合に限り、当該 医科診療報酬点数表 病棟に入院している患者（第3節の特定入院料を算定す 第2章 特掲診療料 る患者を除く。 ）について、特別入院基本料として、559 第2部 入院基本料 点を算定できる。 （略） 第1節 入院基本料 注3 注1及び注2の規定にかかわらず、別に厚生労働大臣 Ａ102 結核病棟入院基本料 が定める患者については、特別入院基本料を算定する。 （１日につき） 【告示 平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】 別表第一 3 看護補助加算3 56点 医科診療報酬点数表 注 別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているもの 第2章 特掲診療料 として保険医療機関が地方厚生局長等に届け出て当 第2部 入院料等 該基準による看護を行う病棟に入院している患者（第 第2節 入院基本料等加算 １節の入院基本料（特別入院基本料等を除く。）又は Ａ214 看護補助加算 （１日につき） 第３節の特定入院料のうち、看護補助加算を算定で 1 看護補助加算1 109点 きるものを現に算定している患者に限る。）について、 2 看護補助加算2 84点 当該基準に係る区分に従い、所定点数に加算する。 本事例については、結核病棟入院基本料の特別入院基本料を算定している患者に対して看護補助加 算が算定されていますが、告示（平成26年3月5日厚生労働省告示第57号）に、「当該基準による看護 を行う病棟に入院している患者（第１節の入院基本料（特別入院基本料等を除く。）又は（中略）看 護補助加算を算定できるものを現に算定している患者に限る。）」と定められていることから、結核病 棟特別入院基本料を算定している患者に対し看護補助加算は算定できませんので、ご留意ください。 月刊基金 June 2015 今回は ① 「特 別 入 院 基 本 料 に 対 す る 看 護 補 助 加 算 の 算 定 に つ い て」 、 【告示 平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】 ② 「同 一 日 に お け る 複 数 回 の 睫 毛 抜 去（多 数） の 算 定 に つ い て」、 められています。 ③「９歯未満の局部義歯に対する歯科口腔リハビリテーション料１の１ 有床義歯の場合の「ロ 困難な場合」の算定について」、④「う 歯無痛 的窩洞形成加算を算定した場合の「摘要」欄記載について」を掲載します。 看護補助加算については、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号において、次のように定 24 同一日における複数回の 睫毛抜去（多数）の算定について 事例❷ 医 科 睫毛抜去（多数）については、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号において、次のように定められています。 【告示 平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】 別表第一 医科診療報酬点数表 第2章 特掲診療料 第9部 処置 第1節 処置料 眼科処置 Ｊ089 睫毛抜去（多数） 注1 上眼瞼と下眼瞼についてそれぞれ処置した場合であっても１回の算定とする。 注2 １日に１回を限度として算定する。 本事例については、睫毛抜去（多数）が片側の眼に対し同一日に２回算定されていますが、告示（平成26年3月5日 厚生労働省告示第57号）に「上眼瞼と下眼瞼についてそれぞれ処置した場合であっても１回の算定とする。 」および「１ 日に１回を限度として算定する。 」と定められていることから、睫毛抜去（多数）は同一日に複数回算定できませんの で、ご留意ください。 25 月刊基金 June 2015 9 歯未満の局部義歯に対する歯科口腔リハビリテーション料1の1 有床義歯の場合の「ロ 困難な場合」の算定について 事例❸ 歯 科 D 100 歯清前回実施月 ４月 210 325 歯科口腔リハビリテーション料1の1 有床義歯の場合の「ロ 困難な場合」の算定については、平成26年3月5日付 け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において、 次のように示されています。 【通知 平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】 別添2 歯科診療報酬点数表に関する事項 第2章 特掲診療料 第7部 リハビリテーション 第１節 リハビリテーション料 Ｈ001-2 歯科口腔リハビリテーション料1 （2）「1のロ 困難な場合」とは、区分番号Ｂ013 に掲げる新製有床義歯管理料の（3）に掲げる 場合をいう。 （参考） 第1部 医学管理等 Ｂ013 新製有床義歯管理料 （3）「2 困難な場合」とは、特に咬合の回復が困難な患 者に対する義歯管理を評価したものをいい、次のいずれ かに該当する場合をいう。 イ 総義歯を新たに装着した患者又は総義歯を装着し ている患者 ロ 9歯以上の局部義歯を装着し、かつ、当該局部義 歯以外は臼歯部で垂直的咬合関係を有しない患者 【告示 平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】 別表第二 歯科診療報酬点数表 第2章 特掲診療料 第7部 リハビリテーション 第1節 リハビリテーション料 Ｈ001-2 歯科口腔リハビリテーション料1（1口腔につき） 1 有床義歯の場合 イ ロ以外の場合 100点 ロ 困難な場合 120点 2 舌接触補助床の場合 190点 本事例については、8歯欠損の局部義歯に歯科口腔リハビリテーション料1の1 有床義歯の場合の「ロ 困難な場合」を算定さ れていますが、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成26年3月5日保医発0305第3号）の通知 に「9歯以上の局部義歯を装着し、かつ、当該局部義歯以外は臼歯部で垂直的咬合関係を有しない患者」と示されていることから、 歯科口腔リハビリテーション料1の1 有床義歯の場合の「イ ロ以外の場合」で算定することとなりますので、ご留意ください。 月刊基金 June 2015 26 う 歯無痛的窩洞形成加算を算定した場合の 「摘要」欄記載について 事例❹ 歯 科 う 歯無痛的窩洞形成加算を算定した場合の「摘要」欄記載については、平成26年3月26日付け厚生労働省通知保 医発0326第3号「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」において、次のように示されて います。 【通知 平成26年3月26日付け厚生労働省通知保医発0326第3号】 別紙1 診療報酬請求書等の記載要領 Ⅲ 歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領 第3 診療報酬明細書の記載要領（様式第3） 2 診療報酬明細書の記載要領に関する事項 （26）「歯冠修復及び欠損補綴」欄について キ 「歯冠形成」欄について （エ） う 歯即時充填形成は、 「充形」の項の上欄に点数及び回数を記載する。 また、う 歯無痛的窩洞形成加算は、下欄に点数及び回数を、 「摘要」 欄に部位を記載する。なお、 「傷 病名部位」欄の記載から当該治療部位が明らかに特定できる場合は、 「摘要」欄への部位の記載は省略 して差し支えない。 本事例については、う 歯即時充填形成を行った場合にう 歯無痛的窩洞形成加算を算定されていますが、 「 「診療 報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」 （平成26年3月26日保医発0326第3号）の通知に示さ れている「摘要」欄へのう 歯無痛的窩洞形成加算を行った部位の記載が必要となりますので、ご留意ください。 27 月刊基金 June 2015 診療報酬等確定状況 確定件数および金額の状況 平成 27 年 2 月診療分の確定件数は、 総計で 8,143 万件であり、対前年同月比は 1.4%の増となってい 医療費の動向 ます。また、医療保険合計は 6,856 万件であり、 対前年同月比は 0.8%の増となっています。 確定金額は、総計で 9,116 億円であり、対前年 同月比は 2.8%の増となっています。また、医療保 険合計は 7,220 億円であり、対前年同月比は 2.8% の増となっています。 診 療報酬等確定件数・金額の月別推移 9,000 万件 億円 10,000 件数 金額 8,500 9,500 8,000 9,000 7,500 8,500 7,000 8,000 6,500 7,500 6,000 23 年 24 年 25 年 26 年 27 年 2 月 2 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 7,000 件 数（平成27年2月診療分） 種別 合計 医科 歯科 調剤 食事・生活療養費 訪問 件数（千件） 前月比（％） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 管掌別 33,215 95.0 101.4 18,084 100.0 4,420 107.1 10,697 101.6 252 101.1 13 120.6 船員保険 協会けんぽ 110 94.5 97.4 60 96.5 14 101.3 36 97.6 1 95.6 0 100.0 共済組合 8,417 97.2 99.7 4,594 98.4 1,092 105.0 2,728 99.9 53 98.6 3 115.4 健保組合 26,816 97.3 100.5 14,401 99.2 3,663 105.9 8,743 100.5 163 99.7 10 119.1 医療保険合計 68,558 96.2 100.8 37,139 99.5 9,189 106.4 22,204 100.9 469 100.3 25 119.3 各法合計 12,873 101.5 104.7 6,986 104.1 1,001 112.3 4,841 104.0 189 100.7 45 125.3 総計 81,431 97.0 101.4 44,125 100.2 10,191 106.9 27,045 101.5 657 100.4 70 123.1 （注1）合計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。（注2）総計欄には、老人保健が含まれている。 （注3）千件未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。 金 額（平成27年2月診療分） 種別 管掌別 合計 金額（百万円） 前月比（％） 医科 歯科 調剤 食事・生活療養費 訪問 前年同月比（％） 金額（百万円） 前年同月比（％） 金額（百万円） 前年同月比（％） 金額（百万円） 前年同月比（％） 金額（百万円） 前年同月比（％） 金額（百万円） 前年同月比（％） 協会けんぽ 373,700 96.5 103.0 38,265 108.5 68,796 103.5 2,671 100.5 649 船員保険 1,476 97.3 103.6 263,319 98.0 1,064 97.5 133 101.1 263 98.7 16 95.4 1 94.5 共済組合 82,399 97.2 100.5 56,734 99.5 8,658 106.5 16,349 101.2 498 96.9 160 121.9 健保組合 264,396 97.6 102.3 180,400 101.5 29,909 107.4 52,134 102.1 1,497 99.4 455 121.9 医療保険合計 721,971 97.0 102.8 102.0 76,965 107.8 137,542 102.7 4,682 99.7 1,265 122.5 107.3 35,139 103.0 6,039 98.8 2,047 126.1 107.8 172,681 102.7 10,722 99.2 3,313 124.7 501,516 各法合計 189,677 96.0 103.1 139,425 102.8 7,026 総計 911,647 96.8 102.8 640,941 102.2 83,991 123.2 （注1） 総計欄には、老人保健が含まれている。（注2）数値は、突合点検による原審査結果を反映したものである。 （注3）百万円未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。 診療報酬等確定件数・金額の詳細情報については、支払基金ホームページからご覧いただけます。 （支払基金ホームページ http://www.ssk.or.jp/＞統計情報＞確定状況） 月刊基金 June 2015 30 診 療諸率の状況 図2-1 医科１件当たり点数 図1-1 医科１日当たり点数 点 5,200 点 51,000 50,000 5,000 49,000 4,800 48,000 4,600 47,000 医科入院 4,400 46,000 45,000 800 医科入院外 750 44,000 1,100 700 医科入院 医科入院外 1,050 650 24年7月 10月 25年4月 10月 26年4月 10月 27年2月 ％ 医科入院 医科入院外 25年4月 10月 26年4月 25年4月 10月 26年4月 10月 27年2月 図2-2 医科１件当たり点数の伸び率（前年同月比） 図1-2 医科１日当たり点数の伸び率（前年同月比） 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ー1 ー2 24年7月 10月 1,000 24年7月 10月 10月 27年2月 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ー1 ー2 ー3 24年7月 10月 ％ 医科入院 医科入院外 25年4月 10月 26年4月 10月 27年2月 図4-1 調剤１件（回）当たり点数 図3-1 歯科入院外１件（日）当たり点数 点 1,400 点 900 1,300 1,200 800 1,100 1,000 660 1件当たり点数 700 1件当たり点数 1日当たり点数 640 600 620 1回当たり点数 600 580 24年7月 10月 25年4月 10月 26年4月 10月 27年2月 図3-2 歯科入院外１件（日）当たり点数の伸び率（前年同月比） ％ 5 4 3 2 1日当たり 点数の伸び率 1 0 ー1 ー2 ー3 1件当たり 点数の伸び率 ー4 ー5 ー6 24年7月 10月 31 月刊基金 June 2015 25年4月 10月 26年4月 10月 27年2月 500 24年7月 10月 25年4月 10月 26年4月 10月 27年2月 図4-2 調剤１件（回）当たり点数の伸び率（前年同月比） 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ー1 ー2 ー3 ー4 ー5 24年7月 10月 ％ 1回当たり 点数の伸び率 1件当たり 点数の伸び率 25年4月 10月 26年4月 10月 27年2月 nformation 理事会開催状況 ● ４月理事会は、２７日 に開催され、議題は 次のとおりでした。 議題 1 報告事項 （1）平成 26 事業年度一般会計（高齢者医療制度円滑導入勘定）収入支出予算変更 （2） 「平成 27 事業年度一般会計事業計画及び収入支出予算」並びに「平成 27 事業年度特別会計予算、 事業計画及び資金計画」等の認可 （3）社会保険診療報酬支払基金高齢者医療制度関係及び病床転換助成事業関係業務方法書等の一部変更の認可 （4）高齢者の医療の確保に関する法律の一部改正に伴う後期高齢者支援金等の取扱い等 （5）第 5 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」の開催 （6）平成 27 年度前期監事監査の実施予定 （7）平成 27 年度新規採用職員の配置状況 ２ 定例報告 （1）支払基金における審査状況（平成 27 年 2 月審査分） （2）特別審査委員会の取扱状況（平成 27 年 4 月審査分） （3）平成 27 年度後期高齢者支援金徴収額等決定状況 基金本部主催会議等実施状況 審査情報提供歯科検討委員会に係る作業委員会 5 月 11 日 （月） 理事会 5 月 25 日 （月） 医療機関等からの電子レセプトおよび紙レセプトの受付状況 ●医療機関等からの受付件数（千件） レセプトの種類 総件数 平成27年 （電子および紙） 3月受付分 81,656 医科 43,295 電子媒体 オンライン 12,148 電子レセプト（97.7％） 歯科 9,348 電子媒体 オンライン 31,147 7,758 1,590 調剤 27,139 電子媒体 オンライン 229 26,910 紙レセプト（2.3％） 医科 歯科 調剤 976 892 6 注 千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。 保険者等への請求件数およびレセプト電子データ提供の状況 ●保険者等への請求件数（千件） ●レセプト電子データの提供状況 電子レセプト→電子請求 総件数 平成27年 （電子および紙） 電子媒体 4月請求分 81,656 5,252 オンライン 電子レセプト→ 紙による請求 紙→紙 71,016 3,514 1,874 平成27年 4月提供分 保険者数 提供件数（千件） 6,370 77,991 注 千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。 プレスリリース発信状況 4 月 1 日 No.586 平成 26 事業年度一般会計（高齢者医療制度円滑導入勘定）収入支出予算変更について ／ No.587 平成 27 年度社会保険診療報酬支払基金入所式を開催 4 月 2 日 No.588 「平成 27 事業年度一般会計事業計画及び収入支出予算」並びに「平成 27 事業年度特別会計予算、事業計画及び資金計画」について、厚生労働大臣の認可 4 月 6 日 No.589 平成 27 年 1 月診療分の件数と金額が確定 4 月 10 日 No.590 平成 27 年度の委託金が確定 ／ No.591 健康保険組合連合会からの要請書を受け取る ／ No.592 診療報酬の審査支払に関する保険者との契約を締結 4 月 27 日 No.593 4 月定例記者会見を開催 ／ No.594 平成 27 年 2 月審査分の医科電子レセプトコンピューターチェック効果について 支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）新着状況 4 月 1 日 平成 27 年度の請求期日および支払期日（70 歳代前半の被保険者に係る一部負担金等の軽減特例措置に伴う療養費等）を掲載 「平成 27 年度診療報酬等に係る納入期日（保険者の方）」と「支払予定日（医療機関・薬局の方）」を掲載 支部情報の「お知らせ」および「診療報酬確定状況」を更新 ／ 医療費助成事業の受託内容について更新 4 月 2 日 基本マスター（医科診療行為、歯科診療行為）を更新 4 月 3 日 「増減点連絡書・各種通知書の見方 －医療機関・薬局－」に突合点検調整額通知票等の帳票サイズ変更について掲載 経過措置医薬品情報を更新 ／ 診療情報関係通知を掲載 オンライン請求接続回線に係る留意事項について掲載 ／ 保険者の異動について（2015 年 3 月分）を掲載 4 月 6 日 特定器材コードリストを更新 ／ 統計情報に確定状況および収納状況（平成 27 年 1 月診療分）を追加 ／ 専用認証局の運用規定改定を更新 4 月 7 日 電子レセプト請求に係る突合点検および縦覧点検について（増減点連絡書・各種通知書の見方）（平成 27 年 4 月版）を更新 4 月 10 日 統計月報（2015 年 1 月診療分）を掲載 ／ 支部情報に管掌別診療報酬等確定状況（平成 27 年 1 月診療分）を掲載 ／ 医科電子点数表テーブルを差替え 4 月 14 日 診療報酬関係通知を掲載 ／ 平成 26 事業年度認可事業特別会計および特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等支給関係特別会計事業計画および収入支出予算変更を掲載 平成 27 事業年度事業計画および収入支出予算を掲載 ／ 平成 27 年度の診療報酬請求書の審査支払に係る事務費手数料を掲載 4 月 15 日 オンライン又は光ディスク等による請求に係る標準仕様を更新 ／ 診療報酬関係通知を掲載 ／ 4 月 16 日 平成 28 年度職員採用案内を掲載 4 月 17 日 基本マスター（医薬品）を更新 ／ 4 月 20 日 月刊基金 4 月号を掲載 4 月 23 日 基本マスター（医科診療行為）を更新 ／ 医科電子点数表テーブルおよび歯科電子点数表テーブルを更新 4 月 27 日 第 5 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」の開催案内を掲載 月刊基金 June 2015 32 第5回 「保険診療と審査を考えるフォーラム」 開催のご案内 社会保険診療報酬支払基金 理事長 河内山 哲朗 く国民の皆様に知っていただきたく、平成 25 年東京で第 1回のフォーラムを開催いたしました。 国民がいつでも、どこでも、誰でも必要な医療サービ その後、大阪、仙台、福岡で開催してまいりました スを受けられる国民皆保険が確立されて 50 年以上が経 フォーラムを、今般、中国・四国地方の中心 都市であ 過した今、本格的な超高齢社会を迎える中で、その必要 る広島県広島市で開催いたします。皆様には、是非こ 性は益々高まっております。 のフォーラムにご参加いただき、国民生活と医療 保険 この国民皆保険を支えるために全国組織である支払基 制度の関わりについて関心をもっていただければと思い 金、とりわけ審査委員会が担っている役割について、広 ます。 保険診療と審査を考えるフォーラム 実行委員長 社会保険診療報酬支払基金 理事 ん。国民の皆様に信頼される専門機関として、国民の皆 宗像 一雄 様にとって大切な医療保険制度を支える支払基金の役割 や、審査の現場で審査委員が実際に直面している課題 私たちは、毎月、医療機関から請求のある診療にか について、皆様に生の声を聞いていただく機会にしたい かった費用について、審査を行っております。しかし、そ と考えておりますので、是非この機会にご参加いただきま の役割についてはあまり一般の方々に知られておりませ すようご案内申し上げます。 テ ー マ 開催日時 開催場所 国民皆保険と支払基金の審査 平成 27 年 7 月 5 日（日） 13：00 〜 16：30（12：00受付開始） 広島国際会議場 フェニックスホール 広島県広島市中区中島町 1-5（平和記念公園内） ◆ＪＲ広島駅から ・路線バス 南口バスのりば A-3 ホームより、広島バス 24 号線吉島営業所 または吉島病院行「平和記念公園」下車すぐ ・市内電車 広島港①行「袋町」下車、徒歩約 10 分 西広島②、江波⑥、宮島行「原爆ドーム前」下車、徒歩約 10 分 基 調 講 演 （13：10 ～ 14：20） ① 国民皆保険における社会保険診療報酬支払基金の役割 島崎 謙治 氏（政策研究大学院大学 教授） ② 審査で苦悩する諸問題 土肥 博雄 氏（広島県社会保険診療報酬請求書審査委員会 副審査委員長（医科） ） ③ 医療保険における歯科審査の現状 森本 進 氏（広島県社会保険診療報酬請求書審査委員会 副審査委員長（歯科） ） パネリスト発 表 （14：20 ～ 14：40） パネルディスカッション （15：00 ～ 16：30） 主催 檜谷 二井 井上 山口 義美 氏（広島県医師会 副会長） 亮 氏（広島県歯科医師会 理事） 等 氏（NPO 法人がん患者支援ネットワークひろしま 副理事長） 裕三 氏（健康保険組合連合会広島連合会 理事 / 広島銀行健康保険組合 常務理事） テーマ：国民皆保険と支払基金の審査 コーディネーター 渡辺 俊介 氏（国際医療福祉大学大学院 教授 / 東京女子医科大学 顧問） 社会保険診療報酬支払基金 社会保険診療報酬支払基金 経営企画部広報室 お問い 〒 105-0004 東京都港区新橋 2-1-3 合わせ Tel. 03-3591-7441（代） Fax. 03-3591-6708 E-mail [email protected] URL http://www.ssk.or.jp/ 社会保険診療報酬支払基金 広島支部 庶務課 〒 733-8534 広島県広島市西区中広町 1-17-30 Tel. 082-294-6761（代） Fax. 082-294-1219 参加人員 850 名（事前申込制・先着順） 入場は無料ですが、事前のお申込みをお願いし ています。 お申込みについては、 平成 27 年 6 月 26 日 （金） まで、支払基金ホームページ（http://www. ssk.or.jp/）などで受け付けています。
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