水の都まつえプレミアム商品券購入申込書（配送用）

様式①-2
水の都まつえプレミアム商品券購入申込書（配送用）
平成 27年
月
日
購入時には下記に必ずご記入ください。
◎太枠の中のみご記入下さい。
◎お1人につき、5セットまで購入できます。（尾道市、松山市、今治市にお住まい以外の方は購入及び利用はできません。）
◎ご購入にあたっては、ご本人を証明するもの（免許証、健康保険証など）を添付ください。
申請者名
住
所
年
齢
歳
連絡先（TEL）
（FAX）
（メールアドレス）
購入セット数
（配送商品券№）
入
金
日
（
）セット
(１セット 10,000円)
NO．（
平成 27年
月
）～ NO．（
）
日
）
（受取者印
まつえプレミアム商品券実行委員会
[注記事項]
●現金のみでの販売になります。クレジットカードなどは使用できません
●本券は換金性の高い物(商品券･ﾋﾞｰﾙ券･お米券･図書券･文具券･ギフト券等の各種商品券、切手･印紙･ﾌﾟﾘﾍﾟｰﾄﾞｶｰﾄﾞ等)や
コンビニ等での支払用紙に基づく料金の振込や支払い、また、取扱店等が発行のカード類への支払いには使用できません。
●本券は現金とのお引替えはいたしません。払い戻しはできません。
●つり銭は出ませんのでご注意ください。
個人情報の取扱いについて
※実行委員会は、個人情報を取得の際に示した利用目的の範囲内で、業務の遂行上必要な限りにおいて利用します。
※ 個人情報を実行委員会において第三者に開示または提供することはありません。ただし、次の場合は除きます。
・ご本人の同意がある場合
・警察からの要請など、官公署からの要請の場合
・法律の適用を受ける場合

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