第二喜久松苑入所申込書 平成 年 月 日 フリガナ 性別 入所者氏名 男 明治 生年月日 女 大正 年 月 日 （ ）歳 昭和 〒 － 電話番号 ０４２８－ ７ ６ －１６００ 住 所 要介護度 １ ２ ３ ４ ５ 介護保険被 保険者番号 認定期間： 年 月 日～ 年 月 日 保険者番号並び に保険者の名称 氏名 申込代理人 続柄 年齢 （ ）歳 〒 － 住所 電話番号 － － １、自宅又はアパート ２、病院・施設等入院又は入所中、その他の滞在場所 病院・施設名等 ( ) 住 所 ( ) 号 ( ) 現在の状況 電 話 番 配偶者の有無 1、未婚 ２、既婚 ３、死別 世帯類型 １、一人暮らし ２、高齢者夫婦のみ ３、子供と同居 ４、離婚 ５、その他（ ） ４、その他（ ） 健 康 保 険 社保・国保・共済・生保 本人 ・ 家族 老人医療証 障害者医療証 年金受給 有 ・ 無 [ 国民年金 ・ 老齢福祉 ・ 厚生年金 ・ 共済年金 ・ 恩給 ] （ 受給月額 約 円 ） 障 害 手 帳 有 ・ 無 愛 の 手 帳 有 ・ 無 生 活 保 護 有 ・ 無 そ の 他 氏名 家族又は扶養 義務者の状況 申請理由 続柄 職業 住 所 電話番号 心身の状況 身 長 ｃｍ 歩 行 状 況 １、独歩 体 重 ２、歩行器使用 ｋｇ ３、車椅子自立 ４、歩行不可 食 事 摂 取 １、自力摂取 ２、一部介助 ３、全面介助 ４、（ ） 排 泄 状 況 １、自立 ２、一部介助 ３、全面介助 ４、（ ） オ ム ツ 状 況 １、なし ２、夜のみ ３、昼夜 ４、（ ） 洗 面 状 況 １、自立 ２、一部介助 ３、全面介助 ４、（ ） 入 浴 状 況 １、自立 ２、一部介助 ３、全面介助 ４、（ ） 更 衣 状 況 １、自立 ２、一部介助 ３、全面介助 ４、（ ） 認 ２、重度 ３、中度 ４、軽度 知 症 １、普通 ５、（ ） 視 力 １、普通 ２、弱視 ３、全盲 ＊ 眼鏡使用（ 有 ・ 無 ） 聴 力 １、普通 ２、やや難聴 ３、難聴 ＊ 補聴器 （ 有 ・ 無 ） 言 語 １、普通 ２、やや不自由 ３、困難 ４、（ ） 歯 麻痺 １、上顎/自歯 ・ 義歯 ・ 無し １、有 （ ２、下顎/自歯 ・ 義歯 ・ 無し ） ２、無 有 ・ 無 ＊有の場合は記入をお願い致します。 既 往 歴 有 ・ 無 ＊有の場合は記入をお願い致します。 現在の病気等 有 ・ 無 ＊有の場合は記入をお願い致します。 服 薬 有 ・ 無 ＊有の場合は記入をお願い致します。 問題行動等 入所ご希望者 の生活歴等 （出身地・仕 事・兄弟・子 供等） ＊簡単でかま いません。 ご要望等あり ましたらお書 きください。 特別養護老人ホーム 第二喜久松苑
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