（第１号様式） 1/2 教 員 選 考 個 人 調 書 平成 ① ② ふ り が な 氏 名 〒（ − 年 月 日現在 ） 現住所 昭和 年 月 男 ・ 女 日生（ 歳） 既婚 ・ 独身 ③ 採用後の職名 教授，准教授，講師又は助教 ⑤ 最終学歴 平成 年 月 日 ○○大学大学院○○課程修了 教授） （指導教官名 ④ 現 ○○大学△△学部×× ⑥ 学位・称号 博士（○○） 平成 年 （ ⑧ （授業科目と関連のあるもの） 職 ⑦ 学歴及び職歴 の概要 【学 歴】 昭和 年 昭和 年 昭和 年 月 月 月 平成 平成 年 年 月 月 平成 年 月 ○○大学○○学部入学 同 卒業 ○○大学大学院 ○○研究科修士課程入学 同 修了 ○○大学大学院 ○○研究科博士課程入学 同 修了 月 日付取得 大学） 資格免許状 ⑨ 職 歴 ： 年 月 教 歴 ： 年 月 職歴及び 【職 歴】 平成 年 平成 平成 ⑩ 教歴の年数 月∼平成 年 月 ○○研究所研究員 年 月∼平成 年 月 ○○研究所主任研究員 年 月∼平成 年 月 ○○大学○○学部講師 （高等専門学校在職者のみ記入ください） 過去の選考等 の状況 ⑪ 高等専門学校 における 主事・主事補歴 （高等専門学校在職者のみ記入ください） ⑫ （高等専門学校在職者のみ記入ください） 上記以外の高 等専門学校に おける 学生指導歴等 （第１号様式） 2/2 氏 名 ○ ○ ○ ○ ⑬ 研 修 歴 平成 研究歴等 内地研究等 賞 年 月 日∼ 平成 年 月 日 ○○大学客員研究員として「○○○○に関する研究」に従事 罰 ⑭ （教育・研究上、顕著な業績について記入ください） 教育・研究上の業績 （大臣賞、学会賞、発見、発明、特許、業界内外又は企業内の技術関係の賞、 招待講演、プロジェクトリーダー等企業での各部門における実績を示すもの等） （企業の各部門におけ る実践を含む） ⑮ （学会活動などを学会別・年代順に記載してください） ① その他特記すべき事項 ○○学会 昭和 年 昭和 年 ② ○○学会 ・ 平成 年 ・ 平成 年 ③ その他 ・ 平成 年 ・ ・ 月∼昭和 月∼昭和 年 年 月「○○学会誌」 月論文審査委員 月∼平成 月∼平成 年 年 月論文審査委員 月委員会委員 月∼平成 年 月○○試験委員会委員
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