退教互現職会員ドック補助金申請書
所 属 名
所属コード
1
2
3
4
県市
ﾋﾞｯﾄ
5
7
6
現職会員名
職員番号
8
9
10
11
12
13
0
県市欄は記入しないでください
所属コード及び職員番号はできるだけゴム印を使用してください
現職会員名
印
所属名
受診日
平成　年　月　日
受診機関名
三重県退職教職員互助会　様
上記のとおり領収書を添付して申請します
項　目
連　番
受診年月日
支払金額
14 15 16 17 18 19 20 21 22 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50
4
0
Ｑ Ｇ
1
0
補助額
51 52 53 54 55
0
1
3
0
0
0
4
本人
56
区分
128
1
2
2
7
1
1
0
0
の部分のみ記入してください。（記入もれ注意）
2 補助額は３，０００円です。退教互現職会員が年度内１回利用できます。
3 現職会員が受診したドック・検診で最終的な自己負担が６，０００円以上の場合に申請できます。
4 受診者・受診料金等の記載された領収書(コピー可）を申請書の裏面に糊付けしてください。
5 申請期限は受診月から１年間です。（例：５月受診⇒翌年５月２５日退教互必着しめきり）
できるだけ受診年度内に申請してください。
6 申請書は下記の退教互事務局まで送付してください。
7 補助額は教育文化会館法定外口座に送金します。(原則として毎月２５日締切→翌月２５日送金)
〒514-8577 津市桜橋２－１４２　三重県退職教職員互助会　℡059-226-5235

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