回答期限 平成 27 年 12 月 28 日 （月） 立山舟橋商工会プレミアム商品券利用実態アンケートご協力のお願い このアンケート調査は、プレミアム付き商品券の利用の実態等を調査し、地域経済に対しどの 程度の影響・効果があったのかを把握することを目的としております。 この調査票に記入された内容は、コンピューター集計により統計的に処理し、本調査目的以外 には使用いたしません。ぜひ率直なご意見をお聞かせいただきますようお願いいたします。 【アンケート提出先】 【お問い合わせ先】 ・立山舟橋商工会加盟のお店または商工会 〒930-0292 中新川郡立山町前沢 2440 ・立山町役場（商工観光課） 立山町商工観光課 電話 076-462-9970 ・舟橋村役場（総務課） 〒930-0295 中新川郡舟橋村佛生寺 55 舟橋村総務課 電話 076-464-1121（内線 30） 問１ あなたご自身のことについておたずねします。あてはまる番号に○を付けてください。 性別 年齢 家族構成 問２ １ １ 男性 ２ 女性 １ 29 歳以下 ２ 30～39 歳 ４ 50～59 歳 ５ 60 歳以上 １ 独身・単身 ２ ２人世帯 ３ ３人世帯 ４ ４人世帯 ５ ５人世帯 ６ ６人以上の世帯 ３ 40～49 歳 世帯単位で商品券を購入・利用されましたか。 はい ２ いいえ 問３ どちらのプレミアム商品券（以下、「商品券」）を購入されましたか。 あてはまる番号１つに○を付けてください。 １ 問４ 立山町（プレミアム率 2 割） ２ 舟橋村（プレミアム率 3 割） 商品券をどれだけ購入されましたか。あてはまる番号１つに○を付けてください。 １ 1 万円（1 セット） ２ 2 万円（2 セット） ３ 3 万円（3 セット） ４ 4 万円（4 セット） ５ 5 万円（5 セット） ６ 6 万円（6 セット） ７ 7 万円（7 セット） ８ 8 万円（8 セット） ９ 9 万円（9 セット） 10 10 万円（10 セット） 11 その他（ 円（ セット）） 問５ 商品券を主に利用したのは、次のどのようなお店ですか。 あてはまる番号全てに○を付けてください。 １ スーパー ２ 食料品店 ３ 衣料品店 ４ 飲食店・食事処 ５ レジャー・宿泊施設等 ６ 理美容店 ７ タクシー等 ８ コンビニエンスストア ９ 電気店 10 建設業店 11 その他（ ） ＜裏面に続く＞ 問６ 商品券の使用目的と、購入した商品、サービスの金額についてご記入ください。 商品券で 支払った金額 商品券の使用目的 ａ 普段の買い物 ① 千円 ｂ 商品券がきっかけとなった買い物 ② 千円 合 計 商品券に上乗せ して支払った金額 千円 ③ 千円 千円 ※ｂ（②及び③）を記入された場合は問７へお進みください。ａ（①）のみ記入された場合は 問８へお進みください。 問７ 問６の「ｂ商品券がきっかけとなった買い物（②及び③）」について、それぞれ主な商品・ サービスを該当する項目へ分類し、その金額をご記入ください。 ※分類できないものは金額の高い順に２つまで「その他」欄へご記入ください。 商品券を利用した 商品券で支払った金額 主な商品・サービス 商品券に上乗せ して支払った金額 １ 生鮮食料品 千円 千円 ２ 加工食品、飲料等 千円 千円 ３ 衣類、寝具 千円 千円 ４ 家具、建具等 千円 千円 ５ 家電製品 千円 千円 ６ 宝飾品、かばん、革製品 千円 千円 ７ 時計、眼鏡 千円 千円 ８ 化粧品、医薬品 千円 千円 ９ 台所用品 千円 千円 10 自動車、自転車本体 千円 千円 11 自動車関連部品 千円 千円 12 玩具、娯楽用品 千円 千円 13 住宅関連 千円 千円 14 娯楽・レジャー 千円 千円 15 外食 千円 千円 16 美容・エステ 千円 千円 17 教養、教育 千円 千円 18 その他（ ） 千円 千円 19 その他（ ） 千円 千円 千円 千円 合 計 問８ 購入した商品・サービスのうち 10,000 円以上のものがあれば具体的な品名をお書きくだ さい。 例）液晶テレビ、ソファー、自転車など ～以上でアンケートは終わりです。ご協力ありがとうございました。～
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