様式記入例 様式第１号（第９条関係） 平成●●年●月●日 社会福祉法人 名張市社会福祉協議会 会 長 山本 順仁 様 ふれあい・いきいきサロン 代表者氏名 ふれあい 太郎 ㊞ 団体名 平成 ●● 年 度 地 域 福 祉 活 動 助 成 事 業 申 込 書 コード A-ｂ-① A-ｂ-② 助成事業名 区分 地域見守り 事業 ４ 活動 年間活動回数 ５回 事業費総額 ２７，５００円 助成金申込額 １５，０００円 ※必ずボールペンなど（鉛筆や消せるボールペンは不可）で記入してください 添付資料 (1) 事業計画書（様式第２号） ※代用可 通帳の銀行使用欄より この口座を他金融機関からの振込の受取口座として利用される際は (2) 収支予算書（様式第３号） ※代用可 次の内容をご指定ください。 【店名】二二八（読み ニニハチ） (3) 備品購入見積書、備品のカタログ ※福祉活動備品整備事業のみ 【店番】２２８【預金種目】普通預金【口座番号】１２３４５６ 振込先（当該団体又は協働団体名義の口座） ゆうちょ 銀行名 銀 行 ・ 農業協同組合 二二八 信用金庫 ・ 労働金庫 ①普通 預金種目 ②当座 ③その他（ 本店 支店 ） １２３４５６ 口座番号 フリガナ フレアイ・イキイキサロン ダイヒョウ フレアイ タロウ ふれあい・いきいきサロン 代表 ふれあい 太郎 口座名義 ※団体名義の口座を振込先に指定できない場合のみ、下記に協働団体の署名、押印をお願いします。 当組織（団体）は、上記団体と協働・連携（支援）をしております。上記団体が団体名義の預金口座を振込先に 指定できないため、貴会から当組織（団体）名義の預金口座へ振り込まれた助成金については、当組織（団体）よ り上記団体へ渡すことに同意します。 年 月 日 組織（団体）名 代表者氏名 ㊞ 様式記入例 様式第２号（第９条関係） 第 3 条（1）（2）（3）（4）（6）（7）（8）（9）用 平成 ●● 年 度 事 業 計 団体名 日時 内容 場所 画 書 ふれあい・いきいきサロン 備考 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月より活動を開始します。 １１月 １９日 サロン開催 ●●集会所 交流会 １２月 １７日 サロン開催 ●●集会所 クリスマス会 １月 ２１日 サロン開催 ●●集会所 新春カラオケ大会、茶話会 ２月 １８日 サロン開催 ●●集会所 お楽しみ会 ３月 １９日 サロン開催 ●●集会所 手芸、茶話会 ※ 各団体・グループで使用している事業計画書（活動日時、内容、場所の記載必須）があれば代用可。 様式記入例 様式第３号（第９条関係） 第 3 条（1）（2）（3）（4）（6）（7）（8）（9）用 平成 ●● 年 度 収 支 団体名 予 算 書 ふれあい・いきいきサロン ※ 助成対象事業実施にかかる収支予算を記入してください。 収入の部 単位：円 項 目 予 算 助成金 １５，０００ 助成金 ５，０００ 前年度繰越金 0 参加費 ７，５００ 計 ２７，５００ 額 積算内訳（なるべく詳細に記入） 名張市社協 地域福祉活動助成事業（申請額） 名張市社協 歳末たすけあい運動配分事業 参加費 100 円×15 人×15 回 支出の部 単位：円 項 目 予 算 額 積算内訳（なるべく詳細に記入） 茶菓子代 ６０，００ コーヒー、茶菓子代 イベント代 １０，０００ クリスマス会、手芸材料費 備品購入代 １１，０００ コップ、お盆、湯沸しポット等 諸会費 ５００ 計 ２７，５００ 社協会費 ※ 各団体・グループで使用している収支予算書があれば代用可。
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