記入例 ２０１５年 ○ 月 × 日 東海大学医学部付属病院長 殿 2016 年度 臨床研修医（医師）応募申請書 貴病院の臨床研修プログラムに基づく研修を希望いたしたく、関係書類を添えてここに申請 いたします。 記 捺印を忘れずに １．氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ トウカイ タロウ 東 希望するプログラムを＜ 海 東海 太郎 プログラム名称＞の 中から選び、希望順にそ ２．最終学歴 れぞれプログラム番号① ＡＢＣ 医 大学 ２０１６ 年 ３ 月 学部 ～⑤を記入してくださ （ 卒業見込 ・ 卒業 ） い。第 2 希望まで必須 ３．希望するプログラム（ 希望順位を１～５までご記入ください。第２希望まで必須 ） 研修プログラム 希望順位 東海大学臨床研修病院群研修プログラム ３ 東海大学臨床研修病院群地域医療研修プログラム １ 東海大学臨床研修病院群周産期研修プログラム ４ 東海大学臨床研修病院群地域医療重点研修プログラム ２ 東海大学医学部付属八王子病院臨床研修プログラム ５ 上記欄内の記入については、 次のページを必ずご確認ください。 ４．希望する採用試験日（第３希望まで必ずご記入ください） 希望順位 希望する受験日 第１希望 第１ 回 ７ 月 １８ 日（ 土 ） 第２希望 第２ 回 ７ 月 １８ 日（ 土 ） 第３希望 第６ 回 ７ 月 ３１ 日（ 金 ） ※1 東海大学以外の大学生および既卒者は、第７回・第８回で受験をお願いします。 ※2 東海大学医学部付属八王子病院臨床研修プログラムを第 1 希望とする方は、第７回・第８回で 受験をお願いします。 ※3 ※1･※2 の該当者は第 3 希望欄の記載は不要です。 ５．採用試験通知郵送先住所 〒 259-1193 住所 神奈川県伊勢原市下糟屋 143 こちらからの郵送物を確実に受け取る ことができる住所を都道府県から記入してください。 「希望する採用試験日」の記入上の注意 下記項目を必ずご確認のうえ、記入不備等がないよう注意してご記入ください。 なお、選考方法の内容については募集要項をご確認ください。 １．選考方法・受験日について ・東海大学医学部学生の方 選考方法（１）面接のみの受験となり、選考方法（２） （３）は免除されます。 受験日は第 1 回～第 8 回まで全回から選択可能です。第 1 希望から第 3 希望まで全て記入 してください。 ※東海大学医学部付属病院(伊勢原)のみを希望する場合は、なるべく第 1 回から第 6 回で 選択してください。 ・東海大学以外の大学生および既卒者の方 選考方法（１）～（３）全て受験する必要があります。 第 7 回と第 8 回の試験日から選択し、それぞれ第 1 希望欄、第 2 希望欄に記入してくださ い。この場合、第 3 希望欄は空欄で構いません。 ２．東海大学医学部付属八王子病院を希望する場合について 八王子病院のみを希望する方、八王子病院を第 1 希望として付属病院(伊勢原)を第 2 希望 以降とする方は、試験日は必ず第 7 回または第 8 回に受験してください。
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