SUPER 開催日11月15日(日) ENTRY SHEET 2015年 月 日 □４ＷＤ □ターボ □ＮＡ 参加クラス 参加料 フリガナ 有 / 無 出展ブース付き Rh + / - 型 年 月 日 生まれ 女 ＪＡＦ国際ライセンス プログラム ドライバー名 OIRCﾗｲｾﾝｽ 車両型式 参加車両 無 ・ 有（No ） 自宅ＴＥＬ - 昼の連絡先 - - ｃｃ 総排気量 年 Ｅ/Ｇ型式 無 ・ 有 Ｍ Ｔ / Ａ Ｔ / シーケンシャル 駆動方式 年 式 歳 〒 住 所 ミッション 車 名 ブース利用 \45,360男 免許NO ドライバー名 （本名） The Legend of TuningCar TUNING FESTA 2015 車 両 仕 様 書 ※下記該当欄にもれなく記入及び、○印をして下さい（一部公式プログラムに掲載致します） ＦＦ / ＦＲ / ＭＲ / ４ＷＤ 有 / 無 過給器 車検有効期限 年 月 日 － ナンバープレート ミッション ノーマル / 変更 メーカー 商品名 タービン ノーマル / 変更 / 無 メーカー 商品名 kg / c㎡ 過給圧 ノーマル / 変更 / 無 メーカー カム ノーマル / 変更 / 無 メーカー 商品名 ピストン ノーマル / 変更 メーカー 商品名 インタークーラー ノーマル / 変更 / 無 メーカー 商品名 オイルクーラー ノーマル / 変更 / 無 メーカー 商品名 株式会社岡山国際サーキット御中 株式会社サイドポンツーン 御中 マフラー ノーマル / 変更 メーカー 商品名 私は、私自身並びに私の同伴者が、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、貴社並びに関係者やその他 の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約します。尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合 でも相違ありません。また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。また、私が岡山国際サーキットのコース及び場内施設 に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。 また、本大会を対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両な らびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾します。 また、いか なる場合でも参加費用の返済要求は致しません 。 ＬＳＤ ノーマル / 変更 / 無 メーカー 商品名 クラッチ ノーマル / 変更 メーカー 商品名 コンピューター ノーマル / 変更 メーカー 商品名 スプリング ノーマル / 変更 メーカー 商品名 ダンパー ノーマル / 変更 メーカー 商品名 緊急時 連絡先 参考タイム 続柄（ ） 氏名 自己ベスト（過去の実績） TEL 分 秒 参考タイム 分 秒 エントリーチーム名 （全角１５文字以内） 誓 約 書 保護者承諾書（未成年者の方のみ） 上記事柄すべてについて、承諾致します。 2015年 月 日 2015年 月 日 氏名 印 保護者氏名 実印 ブーストコントローラー Ｆｒ メーカー 商品名 サイズ Ｒｒ メーカー 商品名 サイズ タイヤ 本名・自署に限る IN 度 / EX 度 ※印鑑証明添付が必要（コピー可） ※本イベント参加申込書に記載される個人情報は、岡山国際サーキット及びサイドポンツーンの利用者情報として使用されます。 その使用目的は、商品、イベントに関わる各種情報の伝達(DM送付等､ｱﾝｹｰﾄ調査含む)および事故等緊急時の連絡、各種情報案内等であり、個人情報 主体者の同意なしに運営会社以外の第三者へ提供されることはありません。(公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急 時に医療機関等関係各所に情報提供を行う場合があります)また、登録された個人情報の内容は、岡山国際サーキット及びサイドポンツーンにて適 切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。 お申し込み ショップ印 ＴＥＬ/ＦＡＸ 担当者名 申し込み方法 申込書にもれなくご記入の上、参加料を添えて現金書留にて事務局まで郵送、もしくは 申込書（ＦＡＸの場合は、申込書原本を当日ご持参下さい）を郵送後、指定口座に参加 料をお振り込み下さい。 キャンセルは１０月３０日の正午時点で全額負担となります。それまでのキャンセルの 場合は、事務手数料５０００円を差し引いて御返金いたします。 受付印 ブレーキシステム ノーマル / 変更 メーカー ブレーキパッド ノーマル / 変更 メーカー 商品名 ＧＴウイング ノーマル / 変更 / 無 メーカー 商品名 申告馬力 タイム 商品名 サイズ φ / / ｐｓ / 不明 自己ベスト 分 秒 目標 分 秒 会 場 岡山国際サーキット 〒701-2612 岡山県美作市滝宮１２１０ 共同主催 株式会社サイドポンツーン 〒７１０－０８０７ 岡山県倉敷市西阿知町１０４７－１ 086-476-3030 086-476-3030
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