（入札参加者が代表取締役に代わって入札書を記入する場合） 代 表 取 締 役 ↓ 委任状が必要 支社長、支店長等 ↓ 委任状が必要 入 札 参 加 者 ※入札、契約の締結等に関する権限の委任 第５号様式 委 任 状 商号又は名称 株式会社きょうと京都支店 代理人 私は、受任者職・氏名 支店長 京都一郎 印 支店 鑑 長印 を代理 人と定め、京都地方税機構が行う共同徴収支援システムの機器賃借等に係る下記 の権限を委任します。 記 委 任 事 項 １ 共同徴収支援システムの機器賃借等の入札に関する権限 ２ 契約の締結、その変更及び解除に関する権限 ３ 契約保証金の納付及び受領に関する権限 ４ 委託料及び賃借料の支払の請求及び受領に関する権限 ５ 共同徴収支援システムの機器賃借等の入札に関して復代理人を選任する 権限 ・委任状作成日を記入。 委 任 期 間 ・支店長からの委任状より 平 成 27 年 月 日から 平 成 32 年 月 日まで も前の日付となる。 平 成 27年 京都地方税機構広域連合長 住所又は所在地 ふ り が り が 日 様 京都市上京区○○町△△１−１ な 商 号 又 は 名 称 ふ 月 株式会社 きょうと な 委任者の職・氏名 代表取締役社長 きょうと た ろ う 京都 太郎 社 者代 印 印 印印表 ＜注＞「一般競争入札参加資格確認申請書」等の提出時に同時に提出すること。 当委任状の提出があれば、確認申請書の申請者は受任者とする。 ※入札及び見積に関する権限の委任（代表取締役社長→営業部長） 第５号様式 委 商号又は名称 私は、受任者職・氏名 任 株式会社 状 きょうと 営業部長 行政一郎 代理人 行 印 政 鑑 を代理 人と定め、京都地方税機構が賃借等を行う業務に係る下記の権限を委任します。 記 委 任 事 項 共同徴収支援システムの機器賃借等に係る入札及び見積に関す る一切の権限 平成２７年 京都地方税機構広域連合長 住所又は所在地 ふ り が り が 日 郵送の場合は発送の日付 京都市上京区○○町△△１−１ な 商 号 又 は 名 称 ふ 様 月 株式会社 きょうと な 委任者の職・氏名 代表取締役社長 きょうと た ろ う 京都 太郎 社 者代 印 印 印印表 ＜注＞入札日に持参すること。（郵送の場合は、入札書に同封すること） ※入札及び見積に関する権限の委任（支店長→営業課長） 第５号様式 委 商号又は名称 私は、受任者職・氏名 任 株式会社 状 きょうと 営業課長 行政二郎 代理人 行 印 政 鑑 を代理 人と定め、京都地方税機構が賃借等を行う業務に係る下記の権限を委任します。 記 委 任 事 項 共同徴収支援システムの機器賃借等に係る入札及び見積に関す る一切の権限 平成２７年 京都地方税機構広域連合長 住所又は所在地 ふ り が 月 日 様 京都市中京区○○町△△２−１ な きょうと し て ん 商 号 又 は 名 称 ふ り が 株式会社 きょうと 京都支店 な 委任者の職・氏名 支店印 支店長 きょうと いちろう 京都 一郎 印 支店長 印 印 ＜注＞支店長から入札代理人へ委任する場合には、その前提として、２ページ目 の委任状があることが条件となる。 別紙様式１ （入札書記載例） 算用数字で円単位で記入、金額訂正は無効 （消費税及び地方消費税抜きの金額で記入） ￥ 内 ○，○○○，○○○− 業 務 名 規 格 共同徴収支援システムの 訳 質 仕 様 呼 称 数 量 単 価 金 額 摘 要 共同徴収支援システムの機器賃借等に係る業務仕様書による 機器賃借等 納入（引渡）期限 品 契約日以降で京都地方税機構が指示する日 納入（引渡）場所 業務仕様書に示す場所 入札条件を承諾のうえ、上記のとおり入札します。 平成２７年 月 京 都 広 域 連 合 長 日 様 住 所 京都市上京区○○町△△１−１ 氏 名 株式会社 きょうと 代表取締役社長 京都太郎 入札日又は入札書郵送日 印 印 会社印及び代表者印を押印すること。 委任状に押印した受任者の印鑑を押印のこと。 代理人が入札を行う場合 ◎代表取締役社長から直接営 業部長に委任されている例 住 氏 所 名 京都市上京区○○町△△１−１ 株式会社 きょうと 代表取締役社長 京都太郎 代理人 営業部長 行政一郎 住 氏 所 名 京都市上京区○○町△△１−１ 株式会社 きょうと 代表取締役社長 京都太郎 代理人 営業課長 行政二郎 → ◎代表取締役社長から支社長・ 支店長に委任され、さらに営 → 業課長に委任されている例 （支社長等の名前は記入しない。） 印 行 印 政 印 行 印 政 （例１）代表者が直接入札する場合 別紙様式１ 入 札 書 ￥○○，○○○，○○○− 業 務 名 規 格 品 質 仕 様 呼 称 数 量 単 価 金 額 摘 要 内 共同徴収支援システムの 共同徴収支援システムの機器賃借等に係る業務仕様書による 訳 機器賃借等 納入（引渡）期限 契約日以降で京都地方税機構が指示する日 納入（引渡）場所 業務仕様書に示す場所 入札条件を承諾のうえ、上記のとおり入札します。 平成２７年 月 日 住 京都地方税機構広域連合長 所 京都市上京区○○町△△１−１ 様 氏 名 株式会社 きょうと 代表取締役社長 京都太郎 郵送の場合は、発送の日付 印 社 印 代 印 者表 印 （例２）代表者が入札参加者に委任している場合 別紙様式１ 入 札 書 ￥○○，○○○，○○○− 業 務 名 規 格 品 質 仕 様 呼 称 数 量 単 価 金 額 摘 要 内 共同徴収支援システムに 共同徴収支援システムの機器賃借等に係る業務仕様書による 訳 の機器賃借等 納入（引渡）期限 契約日以降で京都地方税機構が指示する日 納入（引渡）場所 業務仕様書に示す場所 入札条件を承諾のうえ、上記のとおり入札します。 平成２７年 月 日 住 京都地方税機構広域連合長 所 京都市上京区○○町△△１−１ 様 行 氏 名 株式会社 きょうと 代表取締役社長 京都太郎 代理人営業部長 行政一郎 印 印 政 （例３）代表者が支店長に委任し、さらに支店長が入札参加者に委任している場合 別紙様式１ 入 札 書 ￥○○，○○○，○○○− 業 務 名 規 格 品 質 仕 様 呼 称 数 量 単 価 金 額 摘 要 内 共同徴収支援システムの 共同徴収支援システムの機器賃借等に係る業務仕様書による 訳 機器賃借等 納入（引渡）期限 契約日以降で京都地方税機構が指示する日 納入（引渡）場所 業務仕様書に示す場所 入札条件を承諾のうえ、上記のとおり入札します。 平成２７年 月 日 住 京都地方税機構広域連合長 所 京都市上京区○○町△△１−１ 様 行 氏 名 株式会社 きょうと 代表取締役社長 京都太郎 代理人営業課長 行政二郎 ※支店長の氏名の記入は省略する。 印 印 政 入札書封筒作成例 １ 直接提出する場合（入札説明書14(2)ウ参照） ・入札書を直接提出する場合は、封筒に入れ密封し、下図のように記入封印してください。 朱書 （表） 京都地方税機構広域連合長 様 共同徴収支援システムの機器賃借等入札書在中 ○○○○○株式会社 （裏）三か所に入札者印（代理人の場合は代理人の印）で封印する。 ２ 郵送提出の場合（入札説明書14(3)ウ参照） ・ 郵送で入札書を提出する場合は、中封筒（入札書を入れる封筒）及び表封筒（中封筒等を 入れる封筒）を下図にしたがって作成してください。 ※ なお、郵送による場合の入札書の提出期限は、平成２７年５月１日（金）であることに注 意してください。 朱書 （中封筒） （表） 京都地方税機構広域連合長 様 平成27年5月11日開札（共同徴収支援システムの機器賃借等）入札書在中 ○○○○○株式会社 （裏）三か所に入札者印（代理人の場合は代理人の印）で封印する。 （再入札書在中の中封筒：再度入札を希望する場合） （表） 京都地方税機構広域連合長 朱書 様 平成27年5月11日開札（共同徴収支援システムの機器賃借等）再入札書在中 ○○○○○株式会社 （裏）３か所に入札者印（代理人の場合は代理人の印）で封印する。 （表封筒） 〒602-8570 京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町 京都地方税機構事務局業務課 書留郵便 御中 親展 ○○○○○株式会社 平成27年5月11日開札（共同徴収支援システムの機器賃借等）入札書在中 中封筒（入札書在中） 朱書 必ず入れること。 確認結果通知書（写し可） 中封筒（再入札書在中） （再度入札を希望する場合） 委任状 （代理人名で入札する場合） 必要に応じて入れること。
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