※太枠内①∼⑤番を漏れなくご記入ください

（注意）手数料のクレジットカード決済をご希望されるお客様のみご提出ください。
定額小為替証書でお支払いをされる場合は、ご提出不要です。
株式会社日本信用情報機構宛
クレジットカードでのお支払い票
（本人申告コメント用）
私は、下記のとおり、本人申告コメント情報登録手数料の支払いについてクレジットカードで決済をします。
※太枠内①∼⑤番を漏れなくご記入ください。
ご利用いただけるクレジットカードは、
本人申告コメント情報登録対象者ご本人様名義のカードに限ります
【以下のマークがあるカードがご利用になれます。】
カード名義人氏名
（クレジットカードに
① 表示のローマ字で
ご記入ください）
例：ＴＡＲＯＮＩＨＯＮ
例：日本太郎
③
②
氏名
（自署）
③
カード
番号
④
カード
有効期限
月
年
手数料お支払内容
⑤
該当する項目いずれかに「P」をご記入ください。
１,０００円（税込）本人申告コメント情報の登録１種類
２,０００円（税込）本人申告コメント情報の登録２種類
３,０００円（税込）本人申告コメント情報の登録３種類
４,０００円（税込）本人申告コメント情報の登録４種類
【ご利用上の注意事項】
・ご本人様名義のカードに限ります。
・一括払いのみご利用いただけます。支払い回数の指定や分割払いはできません。
・上記クレジットカードがご利用できない場合は、受け付けできませんのでご了承ください。
・お支払い（お引き落し）は翌月以降となります。詳しくはカード会社のご利用明細をご確認ください。
・クレジットカードのご利用は各カード会社の会員規約に基づきます。
当社使用欄
売上確定
カード会社コード
確認

Download Report