宇治徳洲会病院 ᚮݑ ܢࣈෂ˟၏ᨈ 診察∝౨௹̔᫂ဇኡ ・検査依頼用紙 ○医療機関名 医院 ・ 診療所 ・ 病院 ○医師名 ○FAX 送信者 先生 ○電話番号 （ ） （ ） ○FAX 番号 宇治徳洲会病院 ؏עҔၲᡲઃܴ 地域医療連携室 ܢࣈෂ˟၏ᨈẅ 0774 ᵋᵐᵓ -25 ᵋᵐᵖᵐᵕ -2827 ᵎᵕᵕᵒ 0774 ᵋᵐᵓ -25 ᵋᵐᵖᵕᵏ -2871 ᵎᵕᵕᵒ Fᵟ Aᵶ Xᴾᾉ ： ᵤ 平日 ίӖ˄᧓ᴾᾁᾃ᧓ࣖݣḤᾀᾈˌᨀỊ፻ଐࣖݣὸ （受付時間 ２４時間対応※19：00以降は翌日対応） ଐ ୴ם 土曜 ίӖ˄᧓ᴾᾁᾃ᧓ࣖݣḤᾀᾁᾂЎˌᨀỊஉ୴ଐࣖݣὸ （受付時間 ２４時間対応※12：30 以降は月曜日対応） T E L： ᵲᴾᵣᴾᵪᾉ 平日 （受付時間 ・ 8：30～19：00 は地域連携室 ・19：00以降は医事課） ଐ ίӖ˄᧓ᴾὉᵖᾉᵑᵎ῍ᵏᵗᾉᵎᵎỊ؏עᡲઃܴ ὉᵏᵗᾉᵎᵎˌᨀỊҔʙᛢὸ ୴ם ίӖ˄᧓ᴾὉᵖᾉᵑᵎ῍ᵏᵐᾉᵑᵎỊ؏עᡲઃܴ ὉᵏᵐᾉᵑᵎˌᨀỊҔʙᛢὸ 土曜 （受付時間 ・ 8：30～12：30 は地域連携室 ・12：30以降は医事課） ध 患ᎍ 者ಮ 様ऴ 情إ報 患者氏名 धᎍ൞Ӹ （〒 - ） ίẖẅẅẅᴾᴾᴾᴾᵋẅẅẅẅẅẅẅὸ 住 所 ˰ẅ ( 旧姓 ) ᵆ ڿẅẅẅẅẅẅᵇ 生࠰ 年உ 月ଐ 日 ဃ 男 ဏ 女 ڡ ⍤ フ Ἴリ Ỿ ガἜ ナ ἧ ᵲὉᵱὉᵦ T・S・H ᴾ࠰ẅẅᴾஉẅẅᴾଐဃ 年 月 日生 ܢࣈෂ˟၏ᨈᴾӖᚮഭᴾẅẅஊᴾᴾὉᴾᴾ Ὁ ẅɧଢ 電話番号 ᩓᛅဪӭ - ᵋẅẅẅẅẅẅᵋ ᚮ̔ݑ᫂ ၏Ӹί࣏᪰ὸ ࠎஓଐ Ṟẅẅẅஉẅẅẅଐẅẅ ᾉ ẅẅ᪭ ίҜЭỉỚʖኖӧὸ ਃ࢘Ҕ ṟẅẅẅஉẅẅẅଐẅẅ ᾉ ẅẅ᪭ ίҜЭỉỚʖኖӧὸ ί ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ὸᅹ ί ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ẅ ὸҔ ࠖ ḳҔࠖỉਦܭầễẟئӳỊசᚡλỂኽನỂẴ ౨௹̔᫂ ṳᏎỽἳἻ ṳ ٻᐂἧỳỶἢὊ ኄބ၏ ஊᴾᴾὉᴾᴾ 抗血栓薬使用 ৴Ϲд̅ဇ ౨௹Ӹ 有の場合 ṳᵡ ᵲ 有 ・ 無 ஊᴾᴾὉᴾᴾ ஊỉئӳ 薬品名：（ ） ᕤԼӸᾉίẅẅẅẅẅẅ ẅẅẅ 可能 ẅẅ 不可 ẅẅẅὸ ・ 休 薬： Эϼፗ ίٻᐂἧỳỶἢὊỉỚὸ ્ݧዴ ౨ẅẅ௹ ҥኝ Ὁ ᡯࢨ ᢿˮ ίẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅὸ ṳᵫᵰᵧ ṳ ᵫ ᵰᵟ ҥኝ Ὁ ᡯࢨ ṳᵰ ᵧ ίẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅὸ ᢿˮ ίẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅὸ ṳᝮᨈẅṳܢࣈෂ˟၏ᨈ ṳỺἅὊ ᢿˮ ίẅẅᴾᴾᴾᴾᴾᴾẅẅẅẅẅὸ ṳ ્ݧዴၲ ҾႆầỮίẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅὸ ༀݧᢿˮίẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅẅὸ
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