住民票の写し郵送請求書（あて先）中之条町長請求をする人平成　年　月　日住　所フ　リ　ガ　ナ氏　名㊞生年月日明治・大正・昭和・平成年　月　日電　話　番　号（昼間連絡の取れる電話） ☐　請求者本人または同一世帯の方の住民票世　帯　全　員　の　も　の必要な住民票について記入してください通世　帯　員　一　部　の　も　の通世帯員一部のものが必要なときは必要な方の氏名使　用　目　的 ☐　請求者本人とは別世帯の方の住民票住　所中之条町大字（町名・地番まで記入）フ　リ　ガ　ナ氏　名世　帯　全　員　の　も　の㊞通世　帯　員　一　部　の　も　の通世帯員一部のものが必要なときは必要な方の氏名請　求　理　由（詳しく具体的に記入）請求する住民票について：戸籍の表示（本籍及び筆頭者氏名）は必要ですか？必　要　・　不　要世帯主氏名及び続柄の記載は必要ですか? 必　要　・　不　要 ●請求内容は、はっきり正確に記入してください。不備がありますと送付できない場合があります。 ●この用紙によって請求する場合は以下の①②③④を同封して郵送してください。 ①【住民票の写し郵送請求書】 ②【交付手数料】住民票は１通３００円です。郵便局で必要な通数分の「定額小為替」を購入してください。なお、定額小為替は無記名の状態で同封してください。 ③【返送用封筒】切手を貼り、請求をする人の住所・氏名をはっきり記入してください。 ※返送先は原則として住所地とされています。住所地以外の場所に返送をご希望の場合には、審査が必要ですのでお問い合わせください。 ※何通かまとめて請求される場合には、郵送料金が多くかかりますので、切手を余分に（封筒に貼らずに）同封してください。使用しなかった分の切手は返送いたします。 ④【請求者の本人確認書類】ご本人であることを確認できる顔写真付きの書類（運転免許証、住基カード、パスポート等）のコピーが必要です。顔写真付きの書類がない場合には健康保険証、介護保険証、年金証書などのコピーが２点必要です。 ●別世帯の方の住民票を取得するためには委任状が必要です。別紙委任状を同封してください。 ●偽りその他不正な手段により交付を受けた場合は、過料に処せられます。（送付先）〒377-0494　吾妻郡中之条町大字中之条町1091番地　中之条町役場　住民福祉課（お問い合わせ）　中之条町役場住民福祉課　０２７９（７５）８８３８