コンピューターを活用した医療（１８） 平岩堅太郎 21．レセプトオンライン請求 ＜はじめに＞ レセプトオンライン請求義務があと 1 年に迫り、そろそろとお考えのドクターが多いと 思われるので、参考となる情報をお届けする。 ＜歴史＞ 20 年以上前、まだコンピーター普及率が低かった頃、厚生省から出てきたのが「レイン ボー計画」 。レセプトを手書きでなく、レセコンを導入し印刷して出せというもので、これ は日医の強い反対（反対理由は現在のレセプトオンライン義務化と全く同じ！）で撤回さ れた。月日も経て、レセコン導入率は 85％を超え、手書きは 13％の少数派となった。 今回のレセプトオンライン義務化は「レインボー計画」の「IT パワーアップ版」に相当 し、前回撤回して敗れた役人側の相当強い執念が感じられる。周知期間が長く、工程表ま で作成されており、避けて通るのは困難で、残念ながら日医としては開始時期、個人情報 の活用制限等の条件闘争で抵抗するしかないであろう。 ＜レセプトオンライン請求の真のねらい＞ １）紙レセプトを無くし、保険者間との経費を削減する。 ２）電子データ化して機械審査を行い、見落とし率を 20％から 10％へ改善させる。 ３）データ分析し、医療機関別平均値情報を得る（１日当たり及び 1 件当たりの平均点 数） ４）データを蓄積し、将来の診療所版 DPC に備える。 ５）どんなことをしても医療費を削減したい!!! （下へくる程厚生労働省の本音らしい） ＜法律＞ 診療報酬オンライン請求 H18.4 省令第 111 号参照 ＜工程表＞ １）大中規模病院：平成 20 年 4 月より（2008 年） ２）薬局 ：平成 21 年 4 月より（2009 年） ３）医科 ：平成 22 年 4 月より（2010 年）但し手書きドクターには 1 年の猶予 あり ４）歯科 ：平成 23 年 4 月より（2011 年） ＜副作用＞ １）レセコン未使用が 14%でこのうち半分位 が廃院になりそう！ ２）大企業が支払基金を通さず分業薬局から 直接データを取得し自己審査。査定分は医療機関に回ってくるのでご注意。ジェネ リック勧告も有りそう。 ３）真のねらいの項参照 ＜準備＞ １）オンライン請求の届出 希望月の前々月の 20 日までに提出 ①厚生労働大臣の指定申請に関する届出 →支払基金支部 ②電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 →国保連合会 ③電子証明書（発行・失効）依頼書 →支払基金支部 ２）病名変更 ICD10 と一致させる必要有り。 例）高血圧→高血圧症 流行性耳下腺炎→おたふくかぜ 但し不一致も 30％以内なら可。 ３）レセプト院内審査支援システムの導入 有料：20～30 万円＋メンテナンス料 10 日に１度位チェックし修正をかける。 強い味方、院長が大変楽になるので導入 した方が良い。 ４）レセコンと請求専用 PC 現在動いているレセコンなら費用はかからないはず。 請求専用 PC はウイルス対策が必須。 ５）回線 ①ISDN 0570 ナビダイアル 一番簡単だが NTT に設定変更依頼が必要となる。 ②ADSL ADSL→ルーター→PC この環境下で は支払基金とつながらず！ ネットワーク・サポート・デスク（0120－220-571）に確認した所 ADSL の下に Hub をつなげ、その Hub から請求用 PC とルーター→PC を分岐するとよいとの こと。請求用 PC は無防備となる為ウイルス対策は必須となる。こういう非常識な 方法をとる訳は a.ルーター内でのパケットが破棄されるのを恐れた？、b.ルーター の設定を公開すれば全く問題ないのだがアタックを受けシステムダウンになるの を恐れた？こと等が考えられる。 ③フレッツ光 この場合もルーターの前に CTU（加入者網終端装置）に直接請求用 PC をつなげ る。 ④VPN 月に 1 回 30 分程使用するのみではバカバカしい感じ。 ＜オンライン請求後の感想＞ １）レセ期間院長は非常に楽になった。 ２）設計が古く未だに FD を使用している。 ３）レセコンから直接接続できないので不便。 ４）サーバールーム迄行って Hub に請求用 PC をつなげるのはやや面倒。 ５）請求用 PC に「要確認」 、 「受付不能」が出てくる点は良い。 ６）社保のあと一旦接続をやめ、国保に再接続する必要が有り不便。 ７）返戻分、連記式や国保連合請求書は郵送する必要有り。 ８）レセプトチェッカーは間違いを指摘してくるが、落ちは拾えない。 ９）インスリンの日数、酸素飽和度値、CPAP コメント、アルブミンコメント等は自主的 に入れる必要有り。 １０）自院ネットワーク、NTT、支払基金のどこが悪くても接続に失敗するので時間的余 裕をもってトライする必要有り。当方は 2 度失敗し 2 ヶ月遅れた!!
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