願書・過去問題請求用紙（PDF）

【願書請求方法】
①　事務室窓口で受取られる場合は無料となっております。
（事務室窓口：平日9：00～17：00）
②　郵送を希望される場合は、「願書・過去問題請求用紙」及び「返信用
封筒」を同封のうえ、下記あて先までご郵送ください。
過去問題を請求される場合は「1,000円の郵便小為替」も同封してく
ださい。
※過去問題には解答はついておりませんのでご了承ください。
※郵便小為替の受取人欄等には何も記入しないで下さい。
宛先　〒807-0052
福岡県遠賀郡水巻町下二西2丁目1番33号
遠賀中間医師会立遠賀中央看護助産学校　入試担当
記入例
【願書・過去問題請求用紙】
遠賀　花子
氏名
年
齢
○○歳
電話番号
○○○-○○○-○○○○
〒○○○　-○○○○
住所
福岡県遠賀郡水巻町○○○○　○丁目○○番○○号
願書請求区分
1　看護学科社会人入試　２　看護学科一般入試　３　助産学科入試
過去問題請求区分 1　看護学科入試　２　助産学科入試
通　信　欄
1,000円の郵便小為替を同封しています
キリトリ
【願書・過去問題請求用紙】
年
齢
氏名
歳電話番号
〒　住所
願書請求区分
1　看護学科社会人入試　２　看護学科一般入試　３　助産学科入試
過去問題請求区分 1　看護学科入試　２　助産学科入試
通　信　欄

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