懲罰事項・事実確認調書 (記入例) 報告日 東京都シニアサッカー連盟 規律・フェアープレー委員会 ２０１５・３・３（火） ・下記の懲罰対象案件が発生した場合は、会場責任者は即日に規律委員会（古賀）へ 報告願います。 ・携帯電話 会場責任者 → 古賀規律委員 ・携帯 アド ・ ＰＣ アド ＊電話で一報 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 会場責任者 選手退場（２つ目の警告除く） チーム役員退席、不正行為 暴行、脅迫、挑発行為 試合放棄 破壊行為 乱闘、喧嘩 氏 名 連絡先 東京義男 090-000-000 主審 主審太郎 審判員 会 場 開催日 対戦カード 公文書偽造、変造 選手証などの偽造、変造 無資格者の公式試合への不正出場 チームによる集団違反行為 差別行為 連盟大会規約違反 所 属 役 職 役 職 23区サッカークラブ チーム代表者 副審 １ 副審次郎 TEL 大会名 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ 別途通知 TEL 副審 2 副審太郎 TEL 第４審判 オフィシャル TEL ＴＳＬ－３、 ５節 ○舎人公園 ○駒沢補助 ○赤羽ＳＳ ○清瀬内山 ○代々木公園 ○大井第二 ○駒沢第二 ○西が丘 ○清瀬下宿 ○府中の森 ○大井陸上 ○葛飾区Ｓ ○江戸川 ○その他（ ） 試合時間 ＰＫ戦 延長 ２０１５・３・１（日） ○有 ○無 ○ 50分 ○ 60分 分 （Ａ） 東京ＦＣ （Ｂ） 日本ＳＣ 調 書 確認者 何 時 ・後半１５分 主審 場 所 ・フィールド内 主審 対象者 ・（Ａ）チーム １０番 不正太郎 主審 ・ハンドによる得点の阻止 主審 他の記入例 事 象 ・判定に対し、猛抗議をして、ペットボトルを蹴とばしたのを見た。 ・判定に対し、猛抗議をして、ペットボトルを蹴とばしたことを聞いた。 ・判定に対し、猛抗議をして、ペットボトルを蹴とばしたように見えた。 懲 罰 ・退場 ・退席 ・規律委員会に報告すると伝えた ・会場責任者Ｔ ・対戦チーム ・本部担当Ｓ 主審 添 付 ○公式記録 ○審判報告書（重要事項） ○その他（ ） 書 類 懲罰事項・事実確認調書 東京都シニアサッカー連盟 規律・フェアープレー委員会 報告日 ・下記の懲罰対象案件が発生した場合は、会場責任者は即日に規律委員会（古賀）へ 報告願います。 ・携帯電話 会場責任者 → 古賀規律委員 ・携帯 アド ・ ＰＣ アド ＊電話で一報 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 会場責任者 選手退場（２つ目の警告除く） チーム役員退席、不正行為 暴行、脅迫、挑発行為 試合放棄 破壊行為 乱闘、喧嘩 氏 名 連絡先 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ 別途通知 公文書偽造、変造 選手証などの偽造、変造 無資格者の公式試合への不正出場 チームによる集団違反行為 差別行為 連盟大会規約違反 所 属 役 職 主審 副審 １ 副審 2 第４審判 審判員 TEL TEL TEL TEL 大会名 会 場 開催日 対戦カード ○舎人公園 ○駒沢補助 ○赤羽ＳＳ ○清瀬内山 ○代々木公園 ○大井第二 ○駒沢第二 ○西が丘 ○清瀬下宿 ○府中の森 ○大井陸上 ○葛飾区Ｓ ○江戸川 ○その他（ ） 試合時間 ＰＫ戦 延長 ○有 ○無 ○ 50分 ○ 60分 分 （Ａ） （Ｂ） 調 書 確認者 何 時 場 所 対象者 事 象 懲 罰 添 付 ○公式記録 ○審判報告書（重要事項） ○その他（ ） 書 類
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