技能士合格事実確認申請書（兼個人情報開示同意書） ※すべての項目をご記入ください。申請者本人情報ふ氏りが生年な名月印 ○ 日昭和・平成年月日生〒住所電 E 話 - 番 m 号 a i （必ず連絡の取れる電話番号・携帯可） l ＠受検申請の方法 □郵送申請 □インターネット申請確認する技能検定合格情報技能士番号合格した等級 (12 桁) □特級空欄可 □1 級 □2 級 □3 級必須合格した作業 □機械系保全作業 □電気系保全作業 □設備診断作業必須合格した試験区分 □両方合格 □学科のみ一部合格 □実技のみ一部合格必須合格した年月日平成・昭和年月日合格した都道府県必須(※1) （都道府県）必須(※2) ※1 合格した年月日が不明の場合は、おおよその時期（例「平成○年頃」等）を記入してください ※2 ２つ以上の都道府県で試験を受け、合格した都道府県が不明の場合は、かならず受検した都道府県別に複数枚の確認書を記入・送付してください本申請にて下記のとおり、自己に関する個人情報の提供に同意いたします。１目的機械保全職種の技能検定試験に係る〔受検資格の確認／受検免除／合格証書交付〕のため２提供に同意する個人情報機械保全職種の技能検定試験に係る〔受検資格の確認／受検免除／合格証書交付〕に必要な情報作業名、等級、合格証書交付年月日、技能士番号一部合格の事実３個人情報提供先職業能力開発促進法第 47 条第 1 項に規定する機械保全職種の指定試験機関名称：公益社団法人日本プラントメンテナンス協会住所：東京都港区芝公園 3-1-22 日本能率協会ﾋﾞﾙ 6 階技能士合格事実確認申請書（兼個人情報開示同意書）の注意事項 ―――――以下の点を必ず確認して、申請してください――――― １．本合格事実確認申請書の使用目的本「合格事実確認申請書（以下、「確認書」という）」は、当協会が申請者の技能検定試験の合格の事実を、該当の都道府県の職業能力開発主管担当に確認し情報の開示を得るための本人の同意書として利用いたします。２．受検申請方法（受検申請書の記入方法）受検申請において技能士合格が「受検資格」または「受検資格の短縮要件」になっていて、「技能士番号」、「合格した年月日」等が不明な場合は、受検申請書の技能士番号記入欄の末尾 4 桁に「9999」と記載ください。３．本確認書の記入方法本確認書の「確認する技能検定合格情報」は、わかる範囲の内容をすべて記入してください。合格した都道府県は、必ずご記入ください（都道府県が不明の場合は、確認(照会)ができません）※2 ※1 合格した年月日：合格した年月日がはっきりしない場合は、おおよその時期（例「平成○年頃」等）を記入してください ※2 合格した都道府県：２つ以上の都道府県で試験を受け、合格した都道府県が不明の場合は、かならず受検した都道府県別に複数枚の確認書を記入・送付してください４．本確認書の送付期限・送付先・送付物ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ申請の場合…10 月 20 日（火）消印有効で本申請書のみ送付してください。郵送申請の場合…受検申請書に同封して、本申請書を送付してください。送付期限は申請期限と同じ（10 月 14 日消印有効）注）本確認書とともに本人確認書類※3 を同封してください＜送付先＞機械保全技能検定受検サポートセンター〒101-0041 東京都千代田区神田須田町 1-24-3 FORECAST 神田須田町 3F 株式会社シー・ビー・ティー・ソリューションズ内 ※簡易書留など配送記録が残る形式で、送付してください。 ※「技能士合格事実確認申請書在中」と記載してください。 5．注意事項（※必ず確認してください。）（１）本確認書は押印し本確認書の原本と本人確認書類※3 とともに、郵送してください（２）上記の送付期限までに送付されない場合は、受検申請が無効になる場合があります（３）本確認書の内容にて都道府県に合格の事実を照会しますが、その事実が確認できない場合は、受検申請は無効となります（４）受検申請が無効になった場合、受検手数料は返還いたします ※3 本人確認書類の例：運転免許証のコピー、住民票のコピーなど氏名、住所、生年月日が確認できるもの