独立行政法人日本学生支援機構 海外留学支援制度
在籍確認書
Confirmation of Enrollment/Attendance
【海外留学支援制度（協定派遣）奨学金支給月額 Scholarship stipend (JPY) :
円】
支給対象者記入欄
To be filled in by scholarship recipient
・ 留学先大学等名称 ：
Name of the host institution
・ 現在所在地
Present Address
：
上記学校で行われる留学プログラムに参加していることを証明します。
I affirm that I am currently attending at a study program at the institution
stated above.
・ 氏名
:
Name
・日付
: 西暦
Date
年
月
Year Month
日
Day
指導教員等在籍確認欄
To be filled in by the instructor
上記学生の在学を確認した。
I confirmed attendance of the student mentioned above.
・ 大学等名称 ：
Name of instructor's institution
・ 指導教員等氏名
：
Name of the instructor
・日付
Date
: 西暦
年
月
Year Month
日
Day
※ この確認書は全て自筆で、日本語または英語により記入してください。
All the spaces should be handwritten in Japanese or in English.
※ 支給対象者と指導教員は同じ月に記入してください。
The instructor and the scholarship student should fill in this document in the same month.

在籍確認書類等見本書式（PDF：228KB）

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