事 故 報 告 書 所属長 ※もれなくご記入ください ※道路、交差点名、目標物、道路標識、センターライン、進行方向、等を必ずご記入下さい。 単協担当者 事故Ｎｏ． 共済受付 事故状況図 自車 単協名 事業免許番号 平成 事故発生 年 月 日 午前・午後 時 原因Ｎｏ． 相手 分頃 進行方向 届出警察署 署 TEL 担当 一時停止 事故扱い・人・物・届出なし １．無線車・２．非無線 １．無線配車・２．予約 対人・対物・自車 共済の種類 組 合 員 一方通行 １．チケット顧客 人 相 手 氏 名 オートバイ 自転車 氏 名 昭和 年 月 日 生・ 才 住 所 昭和 年 月 日生・ 才 住 所 TEL 代務者 TEL 会社名 連絡先 ＴＥＬ 登録番号 年 式 車 名 平成 年 月 日 担当 年 式 グレード 態 様 乗用車・トラック・ライトバン・歩行者 相 手 二輪車・自転車・その他 １マニアル ・ ２オートマチック 修理工場 修理工場 TEL 任意保険 ＴＥＬ 横断歩道 相手約 ｍ 衝突地点 水 前 ＜大破・中破・小破＞ 相手 前 ＜大破・中破・小破＞ ※自分の過失は ％と思う。 １信号無視。 ２スピードの出し過ぎ。 ３わき見運転。 ４ 車間距離（過度接近）。 ５見込み発進。 ６いねむり ７前方不注意.。 8一時停止不履行。 ９徐行不履行。 １０当方右折・相手直進。 １１当方 病院 ＴＥＬ 工場 ＴＥＬ 事 故 直進・相手右折 １２当方右左折と相手並進又は後続車。 １３車線変更（当方）。 １４車線変更（相手）。 原 １５Ｕターン（当方）。 １６Ｕターン（相手）。 １７ﾄﾞｱｰ開閉。 １８運転操作の誤り（ハンドル） 因 １９運転操作の誤り（ブレーキ）。 ２０センターラインオーバー。 ２１後退不注意。 ２２飛び出し。 別 ２３車庫等路外外出入時（当方）。 ２４その他の原因（フロントガラス、当方逆行、当方無過失被当逃、 年令 才住所 TEL 病院 ＴＥＬ 連絡先TEL 工場 ＴＥＬ 備 考 車両ランク ３００万迄 ・ ３００万越す３３０万迄 ・ ３３０万越すもの 燃 料 ⑨走行速度…当方約 ｋｍ・相手約 ｋｍ。⑩相手のヘルメット・シートベルト着用…有り・無し １．軽傷 ２．重傷 ３．入院 人身 （負傷） その他の∼人身・（当方乗客・相手同乗・歩行者） １．軽傷 ２．重傷 ３．入院・物件 その他 ※該当するものに ○印をつけて下さい。 ⑤信号…有り・無し。⑥歩道…有り・無し。⑦駐車禁止…有り・無し。⑧制限速度…当方 ｋｍ・相手 ｋｍ。 ※相手と話した内容は。 年令 才住所 ③氏名 ①天候…晴・曇・雨・雪。②道路幅員…当方約 ｍ・相手約 ｍ。③交差点の…中・付近。④舗装…有り・無し。 状 況 説 明 その他の∼人身・（当方乗客・相手同乗・歩行者） １．軽傷 ２．重傷 ３．入院・物件 その他 連絡先TEL × ＴＥＬ 任意保険 １．軽傷 ２．重傷 ３．入院 当方約 ｍ 破損箇所を塗る 車名車種 シフト スリップ痕 現 場 の 状 況 ＴＥＬ 登録番号 人身 （負傷） 信号 一般道・高速道路 発生場所 ＬＰＧ ・ ガソリン ・ 軽油 いたずら、盗難火災、浸水、パンク、健康起因、飲酒等による事故） 区 分 別 四輪車 自動二輪 追突 接触 衝突 追突 接触 衝突 誘因 自転車 歩行者 昼・夜 発生区分 対人・対物・自車単独・自車併合 （注）区分別内は記入しないでください。 その他 単 独 昼・夜 単独 被当逃 事故過失割合 ガラス 車内 他 当方 ％・相手 ％
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