スマートDM 紹介状

スマートDM 紹介状
様 ST
・H
患者氏名
患者連絡先
年月日生
才
☎
（）
☎
（）
男・女
医療機関名
医師名
先生
Step ①紹介目的（必須）
□ 糖尿病の疑いで専門医に相談
□ 包括的ＤＭ教育入院希望
□ 病診連携での現況報告
Step ②基本のミニマム（必須）
今までの主病名
＃１
身体情報
＃２
最後のBS
ｍｇ/ｄｌ
尿糖
１+
２+
３+
Step ③依頼内容（必須複数可）
□ その他（具体的に）
□ 専門医による処方の決定
□ 薬剤師による薬効の説明
□ 管理栄養士による食事指導
□ 運動療法士によるダイエット指導
□ 糖尿病療養士による指導
□ フットケア、インスリン注射の仕方
□ 自己血糖測定器のマスター
□ 合併症の有無もチェック
Step ④ 血糖安定後の管理体制
□ 紹介元医療機関へ戻る（インスリン管理可）
□ 紹介元医療機関より専門医へ紹介予定
□ けいゆう病院からけいゆう連合へ紹介希望
□ けいゆう病院へ通院希望（要相談）
□ 紹介元医療機関とけいゆう病院での連携受診希望 → 受診期間は？
受診目的
□ ３ヶ月ごと □ ６ヶ月ごと □ １年ごと
Step ⑤参考資料（わかる範囲で結構です）
糖尿病の発見のきっかけ
□ 会社や市の健康診断
患者の糖尿病への関心
自覚症状
□ あり
□ なし
□ かかりつけ医療機関にて
□ 他の疾患検索で偶然の指摘
□ かなりあり □ ふつう □ 薄い
体重減少
口渇・多尿等症状
□ あり
□ なし
ご家族の □ 父方 □ 両方
糖尿病歴 □ 母方 □ いない
けいゆう連合とは、けいゆう病院から、横浜中央圏の内分泌をよくやられている先生方に
【付記】
お声掛けをさせていただき、糖尿病の合併症を含めた包括的地域管理を目指した有志の
先生方の集まりを指します。

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