平成 年 月 日 学校法人 茶屋四郎次郎記念学園 東京福祉大学 理事長 水野 良治殿 新入生推薦・紹介状 貴学の平成２８年度新入生として、必ず学業を成し遂げる優秀な人物であることを保証し、下記の人物を推薦・紹 介いたします。また、推薦・保証人として、貴学入学担当者の面接にも応じます。なお、学生の学力・人物が貴学 の基準に合致しない場合は、奨学金としての入学金免除の特典が受けられなくても異議はありません。 【紹介者】 区 分： □ 同窓生 □ 在学生 □ 教職員・法人役員 □サンシャイン学園（卒業生,修了生・在校生・教職員）□たちばな学園（卒業生,修了生・在校生・教職員） フリガナ 氏 名： 住 所： 印 〒 電話番号： 携帯電話番号 ※在学生・卒業生のみご記入ください 学部･学科･専攻･ｺｰｽ名： (研究科・専攻名) 学籍番号： □通学課程 学年/卒業年： 学年在学中 ／ 年 □通信教育課程 月卒業 記 【被紹介者】 フ 氏 リ ガ ナ 名 ： 受験予定入試種別： 入学希望 学部･ 学科･専攻･ｺｰｽ：第１志望 □通学課程 □通信教育課程 第２志望 現 住 所： 〒 電 話 番 号： 携帯電話番号 出 身 学 校 名： 高等学校・短期大学・大学 ※紹介者との関係： （詳しくご記入ください） （本学記入欄） 受付日 照合 ／ ／ 入 試 種 別 受 験 番 号 入試結果 学部・学科 専攻・コース キャンパス 合 ・ 否 面接日 返金日 ／ ／
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