第８回 健育会グループ チーム医療症例検討会 in 東京 演 題 名 マネジメントを学んだ在宅復帰 施 設 名 介護老人保健施設 オアシス２１ 発 表 者 介護福祉士 ゆかり 概 三浦 要 【はじめに】 平成 24 年度の法改正の在宅復帰・在宅療養支援 機能加算を利用し介護度４・５の 2 週間在宅復帰が 可能となった。この制度を利用し本人が望んだ在宅 生活ができた事例を通して現場の職員がマネジメン トを学び 2 名の在宅復帰が実現。喬成会在宅チーム と協同支援する事でリピーターとして定着した。 【症例紹介】 １）Ｎ氏 男性 82 歳 要介護度４ 主疾患：大腸癌・脳梗塞後遺症 車椅子対応 ２）Ｗ氏 男性 87 歳 要介護度４ 主疾患：脳梗塞（右麻痺）車椅子対応 ３）T 氏 女性 84 歳 要介護度４ 主疾患：くも膜下出血後遺症 車椅子対応 【ケア計画】 １．介護指導 ２．他職種との連携 ３．在宅復帰 【経過】 家族のレスパイトから入所してきたＮ氏。ご本人に 子供が無く、主介護者の妻も脳梗塞の後遺症で右麻 痺有り。在宅復帰を諦め、特別養護老人ホームへの 入所を希望。入所時は廃用が進み日常生活動作全て に介助が必要な状態。体格が良く移行動作は２人介 助で、食事以外はベッド上の生活。傾眠強く覚醒状 態不良。４人部屋では休めていない可能性も有り、 ゆっくり過ごせるよう個室へ転室。職員からの提案 により自宅で愛用していた整髪料や本・筆記道具を 準備。このような事から覚醒状態改善。根気よく職 員がリハビリを勧めることから、積極的にリハビリ に取り組み徐々に体力がつき ADL 状況も回復。毎週 末自宅へ外出を繰り返す事でご本人も自信がつき 「家に帰りたい」との希望が多く聞かれるようにな ってきた。入所後半年経過、在宅に向けたカンファ レンス開催。本人の希望を叶える事、妻の不安を取 り除く事を検討した結果、在宅チームとの協同のも と在宅復帰制度を活用し 2 週間自宅で過ごした後リ ピーターとして療養棟で受け入れる事に決定。本人 も家族も諦めていた自宅での生活に大変満足され次 の退所を計画的に実施していきたいと希望された。 【結果】 この事例が成功した事で今まで在宅復帰を諦めてい た「主介護者が共稼ぎである」Ｗ氏と｢夫婦そろって 重介護になってしまった｣Ｔ氏の 2 名にもアプロー チしてはどうかと介護職員から提案された。 ・ ケアマネジャーは家族の不安な気持ちに配慮し 面接を繰り返し行った。 ・ 介護職員はセラピストと共に退所前訪問を実施。 自宅での生活に向けた介護計画を立案。夜間の 下着交換方法について家族指導を行った。 ・ 管理栄養士は食事形態をキザミから常菜にアッ プし栄養指導を行った。 ・ 看護師は排便コントロートを実施 ・ セラピストは日中の排泄動作など生活動作訓練 を行った。 ・ 相談員は法人内の居宅や訪問介護・訪問看護・ 通所リハビリ・訪問診療など喬成会在宅チーム と連携を取り調整を図った。 本人家族とも笑顔で戻られ、自宅とオアシスの往復 利用を希望。3 家族とも今年度中に再度在宅生活を 行う予定になった。 【考察・結論】 ひとつの症例を通して管理者ではなく一般介護職員 が、在宅復帰・在宅療養支援機能加算を利用し介護 度 4・5 の方が 2 週間在宅復帰できる事を学び、在 宅復帰が難しいと思われた 2 名の在宅復帰を提案す る事ができた。3 名がリピーターとしてオアシスを 利用されることで在宅復帰率 50％が継続されベッ ド稼動率 98.5％に繋がっている。また、この 3 例が 成功するには法人内の居宅や訪問介護、訪問看護・ 通所リハビリ・訪問診療など喬成会在宅チームの大 きな協力が必要だった。何よりもご本人が「また、 家に帰れる」と明るい希望のもとリハビリやレクリ エーションに積極的に参加するようになった。 加算の意味を実感し、マネジメントを学ぶ事ができ た在宅復帰となった。 1
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