平成 27 年度「歳末たすけあい・地域ふれあい募金」見舞金申請書 申請日：平成 年 月 日 (あて先) 社会福祉法人大田区社会福祉協議会会長 下記事項について、必要に応じ、関係機関への照会を行うことに同意し、歳末たすけあい・地域 ふれあい募金による「見舞金」を下記のとおり申請します。 記 要介護５高齢者の介護人 ・ 重度障害の方 どちらかを〇で囲んでください。両方に該当される場合、申請書は個別に提出してください。 申請者 (介護人もしくは重度障害者) 住 所 大田区 （アパート・マンション名） ふりがな 氏 名 続 柄 電 話 ・要介護５高齢者から見たときの続柄 ・ 「重度障害の方」のお申し込みの場合は「本人」 （日中連絡のつく番号でお願いします） 要介護５高齢者 住 所 自宅 携帯 (住所は、介護保険被保険者証に記載されている住所を記入してください) 大田区 ふりがな 氏 名 生年月日 電 明・大・昭 年 月 日 ( 歳) 話 ※「介護人見舞金」は、高齢者宅へお届けします。上記の住所地以外にいる場合は、実際に居 住している住所を下記に記入してください。 住 所 大田区 世帯主名 電 続柄 話 ※申請書と一緒に提出したものに✓をつけて下さい。※写しを提出してください。 □介護保険被保険者証 □精神障害者保健福祉手帳 □身体障害者手帳 □愛の手帳 提出期限：平成 27 年 11 月 12 日(木)必着 社協記入欄 受 身体障害者 （肢体 ・ 視覚 ・ 聴覚 ・ 内部・その他） 民生委員 地区 その他 氏名 付 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
