年 月 日 月 護 摩 供 申 込 書 地蔵堂において皆様方の諸願成就を祈願致します。 護摩供を申込まれる方は下記にご記入下さい。 どちらかに○を付けて下さい。 祈願護摩料 大 札 八千円 小 札 五千円 願い事一つに○を付けて下さい。（二つ以上の場合は別に申込書を書いて下さい） 開運厄除 合格祈願 学業成就 交通安全 商売繁盛 芸能成就 家内安全 良縁成就 安産成就 ① 願主 （お札の名前） ﾌﾘｶﾞﾅ 病気平癒 その他 （ ） ℡ 氏名 〒 住所 ② お申込みになる方の名前（願主と同じ場合は記入不要） ﾌﾘｶﾞﾅ ℡ 氏名 〒 住所 お受取方法 来山受取 送付先を上記①か②をご指定下さい 郵送（ ） 地蔵堂預り（一年間） 切 り 取 り 年 月 日 月 護 摩 供 申 込 書 控 様 祈願護摩料 願 い 小 札 五千円 大 札 八千円 事 願 主 お受取方法 ※ 初護摩 来山受取 ○ 地蔵堂預り １２月３１日 夜１２時より 郵 送 ○ １月１日午後２時より ※毎月の護摩 １月～１２月 毎月第一土曜日 正午より 都合により変更する場合もございます。 TEL FAX ０３（３６０７）１７５８ ０３（３６０７）８３３３ しばられ地蔵 南 蔵 院 担当
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