第５８回県南駅伝競走大会 参加申込書 平成 第５８回県南駅伝競走大会実行委員会 会 長 清 水 良 介 様 種 別 （○を付けてください） 第 １ 部 （一般男子） 第 ２ 部 （中学男子） 第 ３ 部 （一般女子） 年 月 日 第 ４ 部 （中学女子） （ふりがな） チーム名 携帯電話 （ふりがな） チーム 代表者 氏 名 住 所 電 話 〒 Ｆ Ａ Ｘ WEBを閲覧できる環境に ない ・ ある →新座市体育協会ＨＰをご覧ください 学校、会 社の場合 は記入し てください 名 称 住 所 電 話 〒 区 分 氏 名 （ふりがな） 監 監督 携帯電話 ※必ず記入 生年月日 （記入例） 督 住 所 H02/05/15 （ふりがな） 第1区 （ふりがな） 第2区 （ふりがな） 第3区 （ふりがな） 第4区 選 手 （ふりがな） 第5区 （ふりがな） 第6区 （ふりがな） 補 欠 （ふりがな） 補 欠 ※振込み名義 1部、3部 2部、4部 参加費 納入 8,000円 ・ 4,000円 月 日に ※まとめて納入する場合 を より納入予定です 8,000円× チーム分 4,000円× チーム分 上記のとおり参加申込みいたします。 なお、選手の健康状態についてはチーム代表者の責任において異常がないことを確約します。 〈以下、事務局記入〉 参加費確認日 ナンバーカード
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