保険事故報告書（西暦）　年月日三井住友トラスト・パナソニックファイナンス株式会社　御中（ご契約者）住所会社名代表者名㊞電話番号（　）　－下記の通り、物件に事故が発生しましたので報告します。《注意事項》記載事項が事実と異なっている場合、または事実を記載しなかった場合には、保険金をお支払いできないことがありますので、保険事故報告書の記載内容を正確にご記入ください。契約№ 事故物件名・品名・品番・シリアルＮｏ．等物件№ 事故発生日時 (西暦)　年　月　日　午前・午後　時　分頃　発生・発見事故発生場所　都･道　（上記住所と異なる場合記入）　府･県　必要書類事故種類 □火災 □り災・落雷証明書 □風水害 □修理見積書事故 □落雷内容台数（対象物件について、もれなくご記入ください。）（消防署・市町村・気象庁）事故種類 □ 届出内容 □写真（焼失の場合は現場写真も） □その他（　）区･町村必要書類事故種類届出官公署名 □盗難（内容・数量・単価記載）市・区　郡　届出官名必要書類 □破損 □修理見積書（内容・数量・単価記載） □その他 □写真届出人（フルネーム） □その他（　）届出年月日受理番号 □ 盗難証明書（届出内容を記載している場合は必要なし） □不明 ①誰が事故状況 ②どのような状態の時詳細 ※詳しく記載願います。 ③どのような原因で ①当社社員○が ②○○作業中 ③強風により ④転倒した ④どうなった・修理不能（全損）修理見積額（税込）修理業者名円・修理可能損害区分（該当に○をつけてください） TEL(　）　－事故内容に関する問合せ先（事故状況・修理見積金額によっては、保険会社から立会調査のご連絡が入ることがあります。）会社名担当者　様 TEL(　）　－＊上記物件が修理不能（全損）の場合、全損証明書（修理業者の修理見積書に全損の旨記載のものを含む）を別途添付願います。 (弊社使用欄) ホールセールリース、ベンダーリース、ビジネス用クレジットいづれかに○印検収日部署名（　）店部長検印検印担当印保険担当者検印精査印保険会社連絡日担当印ﾎｰﾙｾｰﾙﾘｰｽﾍﾞﾝﾀﾞｰﾘｰｽﾋﾞｼﾞﾈｽ用ｸﾚｼﾞｯﾄ SPFC980web [2014.12]