医療法人財団老蘇会静明館診療所 FAX 番号 622－5040 または電子

医療法人財団老蘇会静明館診療所
送付先
FAX 番号６２２－５０４０
または
電子メール [email protected]
人生の最終段階における医療にかかる相談員の研修会
＜在宅・地域での療養バージョン＞申込書
希望日＊
１０月２４日
１２月５日
２月６日
丸をつけて下さい
事業所名＊
上記の住所＊
電話番号＊
FAX 番号
電子メール
職種＊
ふりがな＊
氏名＊
＊は必須項目です
※下記表の職種等番号欄には次の中から番号を選んで記入してください。
①医師
②歯科医師 ③看護師
＊「⑦その他」を選んだ方は（
④ケアマネジャー ⑤ＭＳＷ ⑥施設の相談員
）内に具体的職種等をお書きください。
⑦その他

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