高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 住所 住所 （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） 氏名 （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） 年 月 日 （満 生 高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 住所 住所 （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） 明治・大正・昭和 年 月 歳） 日 （満 生 （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） 氏名 氏名 氏名 明治・大正・昭和 高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 明治・大正・昭和 年 月 日 （満 歳） 生 明治・大正・昭和 年 平成 年 月 日 予防接種を行った年月日 平成 年 月 予防接種を行った年月日 日 平成 年 月 平成 年 ）】 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ 長代理 接種医師名 印 ）】 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ 接種医師名 接種医師名 印 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 ※ これは仮の接種済証です。 ※ これは仮の接種済証です。 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い いたします。 いたします。 ）】 長代理 長代理 生 歳） 月 日 日 接種医師名（ 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ 日 （満 歳） 予防接種を行った年月日 予防接種を行った年月日 月 平成 年 ） 月 日 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ ）】 長代理 印 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 接種医師名 印 ※ これは仮の接種済証です。 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 ※ これは仮の接種済証です。 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 いたします。 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い いたします。 高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 高齢者インフルエンザ予防接種済証（仮） 住所 住所 住所 住所 （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） 氏名 氏名 明治・大正・昭和 年 月 日 （満 生 （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） 氏名 明治・大正・昭和 年 月 日 （満 歳） 生 （中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町） 氏名 明治・大正・昭和 年 月 歳） 日 （満 生 明治・大正・昭和 年 歳） 平成 年 月 予防接種を行った年月日 日 平成 年 月 日 予防接種を行った年月日 平成 年 月 平成 ）】 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ 印 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ 長代理 長代理 接種医師名 ）】 接種医師名 印 ）】 長代理 接種医師名 年 生 歳） 月 日 日 接種医師名（ 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ 日 （満 予防接種を行った年月日 予防接種を行った年月日 月 平成 年 ） 月 日 【中間市・芦屋町・岡垣町・遠賀町・水巻町（ 印 ）】 長代理 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 接種医師名 ※ これは仮の接種済証です。 ※ これは仮の接種済証です。 ※ これは仮の接種済証です。 ※ この仮済証は大切に保管しておきましょう。 これは仮の接種済証です。 印 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 ※ 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い 正式な接種済証が必要な方は、住所地の市町村窓 いたします。 いたします。 いたします。 口でこの仮接種済証を持参の上、引き換えをお願い いたします。
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