予診表

より良い治療のための
診療申込日
年　月　日（　）
予診表
ここで記入していただいた内容を、治療以外の目的で使用することはありません。わからないことがありましたら、お気軽に、受付へお聞き下さい。
フリガナ
お名前
住　所
（男・女）
生まれ
〒
（アパート名も）
勤務先
（学校名）
大
平
年　月　日
満　歳
電　話
（　）　－　電　話
（　）　－　1.紹介された[お名前　]　2.家が近い
3.評判　4.看板で知った　5.職場が近い　6.他[　]
1 ふじた歯科医院を選んだ理由は、
2
明
昭
今回は、どうなさいましたか、
（詳しい経過は、直接おうかがいします）
な　い
3 かかったことのある病気は、
あ　る
1.痛い　2.しみる　3.はれている　4.いればの不調　5.とれた（かけた）
6.見た目　7.歯が動く　8.他[　a.フッ素　b.検診]
1.心臓病　2.肝臓病（肝炎等）　3.糖尿病　4.血圧（高　・　低）
5.腎臓病　6.ぜんそく　7.リウマチ　8.アレルギー疾患
9.他[　]
※その病気にかかっていた時期[　]
4 今、通っている病院は、
1.ない　2.ある[病院名　先生]
5 今、使っているお薬は、
1.ない　2.ある[薬の名前　]
6
女性の方にお聞きします。
現在、妊娠の可能性は、
1.ない　2.わからない　3.ある　妊娠（　）ヶ月　4.授乳中
7 麻酔等で、気分が悪くなったことは、
1.ない　2.ある[どんなとき　]
8 今回、なおす範囲については、
1.よくわからないので、相談して決めたい
2.悪いところは全部なおしてほしい
3.見た目をキレイにしたい
9 歯科治療で考慮してもらいたいことは、
1.ない　2.ある[　]
10 通院の時間帯・曜日などの制約は、
1.ない　2.ある[時間帯：　・曜日　]
気になる部分があれば、該当する項目にチェックをお願いします。
□
□
□
□
歯の形、隙間が気になる
歯肉の黒ずみが気になる
歯の色が気になる
歯並び・噛み合わせが気になる
□
□
□
□
銀の詰め物・かぶせ物を白くしたい
金属アレルギーが気になる
歯がない・歯が折れた
入れ歯の不調
ありがとうございました。もう少々お待ち下さい。
なお、当院について、お気づきの点・ご要望があ
りましたら、なんなりとお書き下さい。
ふじた歯科医院
お子様のより良い治療のための
診療申込日
年　月　日（　）
予診表
ここで記入していただいた内容を、治療以外の目的で使用することはありません。わからないことがありましたら、お気軽に、受付へお聞き下さい。
フリガナ
生まれ
お名前
（男・女）
年　齢
ふだん呼んでらっしゃる愛称
住　所
〒
電　話
（アパート名も）
幼稚園
（学校名）
1 ふじた歯科医院を選んだ理由は、
2
今回は、どうなさいましたか、
（詳しい経過は、直接おうかがいします）
な　い
3 かかったことのある病気は、
あ　る
年　月　日
平成
歳　ヶ月
（　）　－　クラス
（学年）
1.紹介された[お名前　]　2.家が近い
3.評判　4.看板で知った　5.幼稚園・学校が近い　6.他[
]
1.痛い　2.しみる　3.はれている　4.ぶつけた　5.歯並びが悪い　6.とれた
7.歯が動く　8.乳歯を抜いて欲しい　9.他[　a.フッ素　b.検診]
1.心臓病　2.肝臓病（肝炎等）　3.腎臓病　4.ぜんそく　5.アレルギー疾患
6.他[　]
※その病気にかかっていた時期[　]
4 今、通っている病院は、
1.ない　2.ある[病院名　先生]
5 今、使っているお薬は、
1.ない　2.ある[薬の名前　]
6 今まで、歯科医院にかかったことは、
1.ない　2.ある　（　）歳（　）ヶ月頃　[　]
7 そのときお子さんは、
1.ちゃんと治療できた　2.泣いた　3.あばれた　4.断られた
8 歯の治療で、麻酔をしたことは、
1.ない　2.ある　そのとき問題は　a.なし　b.あり[　]
9 歯の治療について、お子さんは
1.こわがり（音・振動・麻酔・他[　]）
2.痛がり　3.神経質　4.吐き気がしやすい　5.見た目を気にする
6.他[　]
10 歯科治療で、考慮してもらいたいことは、
1.ない　2.ある[　]
11 生まれたときの状態は、
体重（　）Kg　1.異常なし　5.あり[　]
12 歯磨きは、
1.自分でしている　2.保護者の方がしている　3.仕上げだけしている
気になる部分があれば、該当する項目にチェックをお願いします。
□
□
□
□
歯の形、隙間が気になる
歯肉の黒ずみが気になる
歯の色が気になる
歯並び・噛み合わせが気になる
□
□
□
□
銀の詰め物・かぶせ物を白くしたい
金属アレルギーが気になる
歯がない・歯が折れた
入れ歯の不調
ありがとうございました。もう少々お待ち下さい。
なお、当院について、お気づきの点・ご要望があ
りましたら、なんなりとお書き下さい。
ふじた歯科医院

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