多目的ルーム個人利用登録申請書

多目的ルーム個人利用登録申請書
平成　年　月　日
NSBY　エザンスコンソーシアム　宛
次のとおり大和ゆとりの森施設の利用団体として登録を申請します。
１．新規登録　２．変更　代表者　３．更新　４．再発行
電話番号
市内外区分
申請内容
フリガナ
氏名
〒
-
住所
電話番号
本人確認資料
１．健康保険証　２．運転免許証　３．学生証　４．その他（　）
市内外区分 ※ １．市内在住　２．市内在勤　３．市外
利用人数
名
使用目的
利用者番号
※　市内で登録の方は、市内在住・在学・在勤が確認できる証明書をご持参ください。
窓口で確認いたします（写しでも可）。
※　登録者本人が不在の場合は利用できません。
※　個人情報の取扱いについては当共同事業体個人情報の保護に関する規程に則り適正に管理します。
※　虚偽の記載等が認められた場合は、登録を取り消させていただく場合があります。

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