様式第１号 劇場等の撮影等 申請書 平成 年 月 日 公益財団法人埼玉県芸術文化振興財団 彩の国さいたま芸術劇場館長 （申請者） 住 所 団 体 名 代表者名 電話番号 － － 下記のとおり、彩の国さいたま芸術劇場において撮影等を行いたいので、申請します。 また、撮影等を行う場合については、付せられた条件を遵守します。 撮 影 日 時 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 映画撮影 ・ 撮 影 場 所 撮 影 内 容 ＴＶドラマ撮影 プロモーションビデオ撮影 ・ ・ ＣＭ撮影 グラビア撮影 その他（ ・ 広告用撮影 ） 放送番組・ 掲載誌名等 当 日 現 場 所属 電話 - - 責 氏名 FAX - - 所属 電話 - - 氏名 FAX - - 任 者 連絡担当者 持込み機材 撮 影 者 数 出演者 約 名 ／ スタッフ 約 名 搬 入 車 両 添 付 書 類 （1）使用箇所図面 受付年月日 平成 年 月 館長 日 ○ （2）その他（企画書等） 劇場部長 利用調整課長 利用調整主査 受付
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