不備JCBチケット差入書

不備ＪＣＢチケット差入書
平成　年月日
日個連東京都営業協同組合
理事長　中島通
殿
支
部
名
印
事業者名
印
下記の不備項目（1～6）のＪＣＢチケットを請求いたしますが、万が一、ＪＣＢ
より支払不能といわれた場合には、即刻、日個連東京都営業協同組合へチケット
の額面金額を返金いたします。
記
1. 期限切れ　2. 署名無し　3. １万円以上　4. ３万円以上
5. １回に付き４枚以上　6.白紙
以上
チケット№
乗車月日平成　年　月　日
金
額メーター
\
高速料金
\
合　計
\
（２枚口の場合）
チケット№
乗車月日平成　年　月　日
金
額メーター
\
高速料金
\
合　計
\
（３枚口の場合）
チケット№
乗車月日平成　年　月　日
金
額メーター
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高速料金
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合　計
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