埼玉県行政書士会 浦和支部 広報部 宛 浦和支部ホームページ会員名簿への掲載・削除 および 掲載内容変更依頼書 浦和支部ホームページの会員名簿への掲載を依頼する方、会員名簿からの削除を依頼する方、 または、掲載内容の変更を依頼する方は、下記 Ⅰ,ⅡまたはⅢのいずれかに○印を付けて下さい。 Ⅰ．会員名簿への 掲載 を依頼します。 Ⅱ．会員名簿からの 削除 を依頼します。 Ⅲ．会員名簿の 掲載内容の変更 を依頼します。 平成 年 月 日 会員氏名〔 〕 職印 《掲載および掲載内容の変更を依頼する方へ》 ● 会員名簿の公開情報は下記の６項目ですが、①∼⑤は本会会員名簿の登録内容とします。 ① 氏名、 ② 事務所名、 ③ 事務所所在地、 ④ 電話番号、 ⑤ ＭＡＩＬアドレス、 ⑥ 主な取扱い分野 〔注〕① ∼ ⑤ の変更については、本会の名簿変更に従い変更を行いますので、変更の依頼は 不要です。 ● 掲載に当たっては、下記 Ａ または Ｂ のどちらかを選択できますので、ＡまたはＢのどちら かに○印を付けて下さい。 Ａ．① ∼ ⑥ の全項目の公開をする。 Ｂ．公開情報は ① 氏名 ② 事務所名 のみとし、その他については公開しない。 ● 上記で、Ａを選んだ方は、掲載を希望されるご自身の主な取扱い分野を下記の１４分野より選 んで下さい。(最大３分野まで)。 該当する□に✔して下さい。 なお、どの項目も選ばれない方の主な取扱い分野欄は空欄となります。 □許認可全般 □会社・法人設立 □契約書・内容証明等 □知的財産 □相続・遺言 □建設業・宅建業 □車庫証明・自動車登録 □運送業 □交通事故 □産業廃棄・環境 □風俗・飲食店業等 □会計記帳 □外国人関係 □農地・土地開発 注１）会員名簿への掲載には、支部会費の納入がなされていることが必要です。 ２）本依頼の内容は、ホームページの更新時期(原則年６回、偶数月)に併せて行います。 < ＦＡＸ又は郵送にて受け付けますので、この用紙をそのままご返送下さい > 返送先：埼玉県行政書士会浦和支部 広報部 矢野直樹 〒３３０−００５２ さいたま市浦和区本太２−１８−６ コスモ浦和フェアステージ４０３ ＦＡＸ：０４８−８１３−６４８１
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