作成日　平成
年
月
日
平成27年度「区民企画講座」企画書
講 座 名
( 案 )
氏 名(ふりがな）
生年月日
年 月　日
※団体名（個人による企画の場合は不要です）
企 画 者
〒
住所
電話
FAX
Mail
氏名
講師名
〒
※企画者と
同一の場合 電話
住所
FAX
は不要です
Mail
実施期間
時
間 (※24時間表記でご記入下さい）
会
各文化センター（東陽町、古石場 、豊洲、砂町、東大島、亀戸）※森下除く・総合区民センター
場 ＊　企画者のご希望がある場合、どちらかに○をお付けください。希望なしの場合は、ご記入な
しでお願いします。２次審査後に決定します。ご希望に沿えない場合は連絡します。
高校生以上の江東区民
受講対象
受講定員
講座内容
備考
1
備考
2
備考
3
内容詳細
備考
4
備考
5
備考
6
無
教
材
・ 有(無料） ・ 有(有料）
［教材の具体的内容］
金額
円
平成27年度「区民企画講座」企画書
無
・
有
添付資料
説
明
指導に
係わる
免許・資格
講師略歴
及び
指導歴
※記載しきれない内容がありましたら、こちらにご記入いただくか別紙資料として添付してください
受付月日
／
係員
受付№

3月12日（土）