様式第 1 号（第 2 条関係） 平成 遊 佐 町 長 様 年 月 日 〒 住所 氏名 電話番号 遊佐町ふるさとづくり寄付申込書 下記のとおり寄付をしたいので、遊佐町ふるさとづくり寄付条例第 3 条第 1 項の規定により申し込みます。 金 円也 1 寄付金の額 2 使途の指定 使途を指定するときは、指定する事業の指定の欄に○印を記入してくださ い 。使 途 を 指 定 し な い と き は 、第 8 号 の 事 業 の 指 定 が あ っ た も の と し ま す 。 事 業 の 種 類 指定 寄付金額 鳥海山の観光振興及び自然保護に関する事業 健康福祉のまちづくり推進に関する事業 地場産業の創造支援に関する事業 安全安心のまちづくり推進に関する事業 未来を担う子どもの教育に関する事業 地域づくり及びコミュニティの推進に関する事業 歴史的文化財の保全及び活用に関する事業 その他、町長が必要と認める事業 3 寄付の入金方法 希望する支払方法の欄に○印を記載してください。 全国のゆうちょ銀行・郵便局 (専 用 の 払 込 取 扱 票 を ご 利 用 く だ さ い 。 手 数 料 は 無 料 で す 。 ) 金融機関での振込 （ 後 日 、振 込 先 を 連 絡 さ せ て い た だ き ま す 。手 数 料 は 自 己 負 担 で す 。） 現 金 書 留 （ 送 料 等 は 自 己 負 担 に な り ま す 。） Yahoo!公 金 支 払 い （ ふ る さ と 納 税 ポ ー タ ル サ イ ト「 ふ る さ と チ ョ イ ス 」よ り お 申 し 込 み を お 願 い い た し ま す 。） 遊佐町役場窓口での支払い 4 氏名の公表 運 用 状 況 の 公 表 時 に 、 氏 名 、 住 所 （ 市 町 村 ま で ）、 寄 付 金 額 等 の 情 報 に ついて公開を □してもよい。 □希望しません。 （いずれかに○をつけてください） 遊 佐 町 ふ る さ と 納 税 「 選 べ る ！ 特 産 品 」 申 込 書 （ H27.9.11～ ） ※ 遊佐町ふるさとづくり寄付申込書と併せてお送りください。 ◎寄付金額 1 万円以上 3 万円未満の方 ⅰ、ⅱのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ Ａコースの特産品から１つ ⅱ Ｂコースの特産品から２つ 特産品番号 ◎寄付金額３万円以上５万円未満の方 ⅰ～ⅳのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ Ａコースの特産品から２つ ⅱ Ｂコースの特産品から４つ ⅲ 特産品番号 Ａコースの特産品から１つ ＋ ⅳ Ｂコースの特産品から２つ C コースの特産品から１つ ◎寄付金額５万円以上１０万円未満の方 ⅰ～ⅳのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ Ａコースの特産品から２つ ⅱ Ｂコースの特産品から４つ 特産品番号 Ａコースの特産品から１つ ⅲ ＋ ⅳ Ｂコースの特産品から２つ C コースの特産品から１つ ※ ⅰ ～ ⅳ そ れ ぞ れ に 、特 産 品「 A-① 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米 セ ッ ト 」を お 付 け し ま す 。 ◎寄付金額１０万円以上の方 ⅰ～ｖのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ ⅱ Ａコースの特産品から 4 つ A コースの特産品から 3 つ ＋ ⅲ ⅳ ⅴ 特産品番号 Ｂコースの特産品から 2 つ C コースの特産品から２つ C コースの特産品から 1 つ ＋ A コースの特産品から 2 つ C コースの特産品から 1 つ ＋ Ｂコースの特産品から 4 つ ※ ⅰ ～ ｖ そ れ ぞ れ に 特 産 品 「 A-① 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米 セ ッ ト 」「 A-⑩ 遊 佐 の 焼 酎 耕 作 く ん」をお付けします。 特 産 品 の コ ー ス と 特 産 品 番 号 ・ 特 産 品 名 （ H27.9.11～ ） A コース Ｂコース ① 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米 セ ッ ト 12 ㎏ ※ ご 希 ①遊佐町産 望 の 品 種 を お 選 び く だ さ い 。（ サ サ ニ シ キ ・ は 望 の 組 み 合 わ せ を お 選 び く だ さ い 。（ サ サ ニ シ えぬき・ひとめぼれ各 3 ㎏＋ご希望の品種 キ・はえぬき・ひとめぼれ） 3 ㎏） 月上旬～翌年 3 月 発 送 ： 10 月 上 旬 ～ 翌 年 3 月 特別栽培米セット 6 ㎏※ご希 発 送 ： 10 ② 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米（ サ サ ニ シ キ・精 米 ） ② 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米 （ サ サ ニ シ キ ・ 精 5kg×2 袋 発 送 ： 10 月 下 旬 ～ 翌 年 3 月 米 ） 5kg 発 送 ： 10 月 下 旬 ～ 翌 年 3 月 受付終了 受付終了 ③ 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米（ サ サ ニ シ キ・精 米 ）5 ㎏ ③ 彦 太 郎 糯 の 丸 餅 24 個 詰 め 合 わ せ と 彦 太 郎 糯 の 丸 餅 24 個 詰 め 合 わ せ 発 送 ： 12 月 ～ 翌 年 2 月 発 送 ： 12 月 ～ 翌 年 2 月 受付終了 受付終了 ④遊佐のさけますセット ④柿ろまん（干柿） 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 発 送 ： 11 月 中 旬 ～ 翌 年 2 月 ⑤平牧金華豚・平牧三元豚ロース・バラ合 ⑤遊味（あんぽ柿） 盛りしゃぶしゃぶセット 発 送 ： 11 月 中 旬 ～ 翌 年 1 月 通年 ⑥柿ろまん（干柿）と遊味（あんぽ柿）セット ⑥おこしセット 発 送 ： 11 月 ～ 翌 年 1 月 通年 ⑦ 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 庄 内 柿 5 ㎏ ×2 箱 ⑦たこ飯・いか燻製セット 発 送 ： 10/25～ 11/25 通年 ⑧ 杉 勇 受付終了 大 吟 醸 と 純 米 吟 醸 セ ッ ト 通年 ⑨東北泉 ⑧遊佐のさけイクラセット 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 大吟醸と特別本醸造セット 通年 ⑩遊佐の焼酎 ⑨にくもちレトルト ３袋 通年 耕作くん３本 ⑩富ちゃんしょうゆの実セット 通年 通年 ⑪富ちゃん元気の素セット ⑪笹巻き 通年 通年 ⑫富ちゃんごはんのお友セット ⑫ と ろ あ ま い ち じ く（ イ チ ジ ク の 甘 露 煮 ）3 瓶 通年 通年 ⑬とろあまいちじく（イチジクの甘露煮）６瓶 ⑬鳥海山カレールウ食べ比べセット 通年 通年 ⑭鳥海山カレールウといちじくセット ⑭遊佐町産特別栽培庄内柿 5 ㎏ 通年 発 送 ： 10/25～ 11/25 ⑮トマトジュース「秋のめぐ実」4 本 ⑮ 遊 佐 町 産 庄 内 柿 7.5 ㎏ 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 発 送 ： 11/1～ 11/20 ⑯ ト マ ト ジ ュ ー ス 「 鳥 海 山 ト マ ト 」 16 本 ⑯遊佐町産和梨 5 ㎏ 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 発 送 ： 9/15～ 9/30 ⑰オリエンタルユリ ⑰遊佐町産和梨と洋梨のセット 5 ㎏ 発 送 ： 11 月 下 旬 ～ 12 月 上 旬 発 送 ： 10/1～ 10/20 ⑱ピュアピュア（ＥＸ）セット ⑱季節の野菜セット 通年 通年 黒豆くん 受付終了 受付終了 受付終了 受付終了 ⑲遊佐刺し子小銭入れ ⑲甘糀あんと米粉製品の詰め合わせ 通年 通年 ⑳遊佐刺し子コースターセット ⑳ほのまんまスウィーツ（干し芋）4 袋 通年 発送：1 月～2 月 ㉑積み木シリーズ※1 種類お選びください。 ㉑東北泉 （いぬ・とり・ぞう・軽とらっく） 通年 発送 純米吟醸と本醸造セット まで３か月～６か月ほどかかります。 受付終了 ㉒手づくり木の雑貨セット（木のドミノ＋ ㉒トマトジュース「秋のめぐ実」2 本 杉の積み木） 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 発送まで 1 か月～2 か月ほ どかかります。 通年 Ｃコース ①遊佐町産 米 ） 30 ㎏ 特別栽培米（ササニシキ・玄 発 送 ： 10 月 下 旬 ～ 翌 年 3 月 ㉓トマトジュース「鳥海山トマト」8 本 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 ㉔啓翁桜 発送：2 月上旬～下旬 受付終了 ②トマトジュース「秋のめぐ実」８本 ㉕ピュアピュアセット 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 通年 ③遊楽里ふるさと納税プラン ㉖手づくりパズル※1 種類お選びください。 お一人様分 （ ア フ リ カ の 仲 間 た ち・海 の 仲 間 た ち・ん 1 泊 2 食付 通年 め の・キ ノ コ の 森・い も ち ゃ ん ） 発送ま で３か月～６か月ほどかかります。 受付終了 ④ 竹 炭 100％ 枕 ㉗手づくり木の雑貨 杉の積み木 通年 発送まで 1 か月～2 か月ほどかかります。 通年 ⑤東北泉 純米大吟醸と純米吟醸セット 通年 ※ お 一 人 様 当 た り の 回 数 制 限 は ご ざ い ま せ ん 。ご 寄 付 の 都 度 、特 産 品 を 贈 呈 さ せていただきます。 ※ 季 節 限 定 の 特 産 品 に つ い て は 、商 品 手 配 の 都 合 上 、お 申 込 締 切 日 を 設 定 し て お り ま す 。 なお、季節限定の特産品の種類は、今後も追加になる場合があります。 ※限定以外の特産品に関しても、数に限りがあります。なくなり次第終了となる場合が ありますので、お早目にお申し込みください。発送時期については、特産品の準備が出 来次第となります。 問合せ先 遊佐町役場企画課まちづくり支援係 〒 999-8301 山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴２１１番地 ＴＥＬ：０２３４－７２－４５２４ 電子メール ふるさと納税担当 FAX： ０ ２ ３ ４ － ７ ２ － ３ ３ １ ５ furusato＠ town.yuza.yamagata.jp
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