申し込み日 年 月 日 受講者No 【事務局使用欄】 平成２６年度 （公財）日本バスケットボール協会公認コーチ養成講習 千 葉 県 講 習 会 受 講 申 込 書 【受講者情報】 フ リ ガ ナ 氏 名 性 別 男性 生 年 月 日 女性 年 月 (いずれかに○印を) 日 才 （平成２７年４月２日現在） 自宅住所 〒 連絡先ＴＥＬ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ fax 勤務先・学校名 指導チームの確認 ある （いずれかに○印を） ない チーム名 所属連盟の確認 （いずれかに○印を） チーム名 ミニ連 実業団 教員 日本体育協会資格確認 ある （いずれかに○印を） ない 日本ﾊﾞｽｹｯﾄﾎﾞｰﾙ協会 ある 公認コーチ資格確認 （いずれかに○印を） ない 中学生連盟 専門学校 高体連 家庭婦人 その他（ 資格名 大学連 クラブ ない (例) ｽﾎﾟｰﾂﾘｰﾀﾞｰ等 登録番号 資格名 ) （有効期限 年） Ｅ−２級 ・ Ｅ−１級 登録番号 【受講希望情報】 受講希望 （いずれかの欄に 「○」印を） Ｄ級 Ｄ級 Ｄ級 資格未取得のため５日間とも受講 資格無し ③２／１５④２／２１⑤２／２８の３日間を受講 E1級既得 ②2/14③2/15④2/21⑤2/28の４日間を受講 E2級既得 Ｅ−１級 ①２／８②２／１４の２日間の受講 Ｅ−１級 ②２／１４の１日の受講 Ｅ−２級 ①２／ ８の１日の受講 資格無し E2級既得 資格無し 受講テキストの購入 バスケットボール指導教本（大修館書店） （いずれかに○印を） 購入する 購入しない 申込期限 平成２６年１２月１７日（水）必着 ※記載された個人に関するデータは講習会受講・事務手続き以外の目的で使用することはありません。 申込用紙で期日までに申し込んでください。 〒２７４−０８２１ 千葉県船橋市七林町１３０ ＴＥＬ ０４７−４６４−７６８７ ＦＡＸ ０４７−４６４−７６８８ [email protected] 船橋市立七林中学校 内 若山 暁 ( ﾁﾊﾞ ﾋﾞｰ ﾋﾞｰ ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ ｺｰﾁ )
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