第7回スタンダード・チャータード・ＫＬ（クアラルンプール）マラソン 2015 大 会 出 場 申 込 書 コピー可 この申込書に記入する前に記載事項を十分にお読みください。競技参加者各自がこの申込書に記入し、以下に記されている権利放棄の宣誓書に 同意した上で署名し、参加料と共にご送付ください。すべての文字は漢字もしくはローマ字のブロック体で、日付は西暦で記入してください。 Office use only ：記入しないでください Which race are you entering?（tick only one box） 出場種目 （下記いずれかに 印をおつけ下さい） 印 種目名 スタート時間 制限時間 年齢制限 ランナー定員 フルマラソン（42.195km） ４：３０ＡＭ ６時間 １８歳以上 ハーフマラソン（21.0975km） ６：００ＡＭ ３時間 １６歳以上 Speed ６：４５ＡＭ ７５分（１時間１５分） Cruise ７：１５ＡＭ ９０分（１時間３０分） Leisure ７：４５ＡＭ １２０分（２時間） ８：４５ＡＭ ５０分 10kmレース 5kmファンラン １５歳以上 １３歳以上 大会エントリー代 第1次締切り日 2015年7月31日(金)必着 最終締切り日 2015年9月2日(水)必着 ６,０００名 ９,０００円 １０,５００円 ８,５００名 ８,０００円 ９,５００円 ５,０００名 ７,０００円 ８,０００円 ５,０００名 ７,０００円 ８,０００円 ５,０００名 ７,０００円 ８,０００円 ５,０００名 ６,０００円 ７,０００円 ※ スポーツエントリー・ランネット共、インターネット申込みの最終締切り日は2015年8月28日(金)となりますのでご注意下さい。 Surname 姓 漢 字 Post/Zip Code 郵便番号 〒 First Name ローマ字 JAPAN Country ー 名 国 漢 字 ローマ字 漢字 Address 住所 Passport No. （フリガナ） パスポート番号 Date of Birth（dd/mm/yyyy） Sex（M/F ） Age in years on 4th October 2015 / / 生年月日（日/月/西暦年） 男性は M /女性は F 年齢（2015年10月4日現在） Contact phone on daytime Home Office Mobile 日中の連絡先TEL（いずれかに 印） 自宅 勤務先 携帯電話 ⇒ Phone Number 電話番号 What is your best time for the past three years?（Hrs:Mins:Secs） 申込種目の過去3年以内の自己ベストタイム（時：分：秒） When and where did you do that time? （Year, month and event name） 自己ベストを出した年月と大会名 / 20 年 月 Estimated Finish time（Hrs:Mins:Secs） Blood Type 今回の予想タイム（時：分：秒） 血液型 E-mail address e-mailアドレス Running Singlet size?（tick only one box） ランニングTシャツのサイズ（いずれかに 印） 型 RH ＋ － （いずれかに 印） @ Xtra small XS Small S 参加通知書（Confirmation Letter）の受取り方法（いずれかに 印） Medium M Large Extra large XL L （※男女別。日本サイズとほぼ同じです。） 国内住所あてヤマト・メール便での受取り希望 E-mail添付での受取り希望 ※ 但し、E-mail添付での送付ご希望の方には、マレーシア・ガイドブックやKL市内マップ等の資料はお送りできませんこと、あらかじめご諒解下さい。 ※ 大会出場お申し込み前にこの「同意書」 を必ずご一読の上、 下記署名欄にご署名願います。 同意書（権利放棄のための宣誓書） １．私は、大会出場に当たっては自己の責任においてレース中の如何なる事故からも自分自身の身を守る努力を怠りません。 また本大会当日及びその前後に生じるかも知れない事故、損失に関しての一切の請求権を放棄し、主催者の損害賠償、 経費支払い責任を免除します。 ２．私は、大会会場に持ちこむ所有物（私物）に関しては私自身の管理責任とし、私の所有物（私物）の紛失、損害に対する一 切の責任を免除することに同意します。 ３．私は、大会会場への出入りの歳に、身元確認や自身の行動のチェックその他の必要なセキュリティーチェック （持参する所有物のチェックも含む）を受けることに同意します。 ４．私は、大会に関して、法規定によって定められた大会規則を遵守することを誓います。また、マラソンの大会関係者、 代表者によって示された大会方針及び決定事項には従います。 ５．私は、大会主催者（及び大会の役員、職員、雇人、ボランティア、契約者及び代理人）に対して、私が本大会への出場 申込み～参加することによって生じるかも知れないあらゆる紛失、傷害もしくは損害／たとえそれが 大会（及び大会の役員、職員、雇人、ボランティア、契約者及び代理人）の 不注意な行為によって生じた場合であっても、大会規定の範囲においての一切の責任を免除します。 ６．私は、私の判断する限りにおいて、大会出場を放棄及び／もしくは大会出場を断念すべき健康状態ではないこと （私の健康状態が良好であり、安全に競技できること）を保証します。 私は、上記「同意書」全文を読み、記載された事項と条件、及び大会出場に当たって第三者により 私の連絡先詳細が使用されることに同意致します。 署名 日付 20 年 月 日 ※ 本大会開催日に20歳未満の未成年者が本大会に出場する場合、下記に親権者／保護者の 署名が必要となります。 未成年者（20歳未満）出場のための宣誓書 私は、本大会開催日において満 歳の （出場者名）の 親権者／保護者であり、彼／彼女が貴大会に出場することに同意します。また、主催者が本大会において 未成年者の出場を承認していることを考慮し、私は上記「同意書」条項１に従い、他の競技者と同様、 あらゆる損失・事故に対して主催者の一切の損害賠償、経費支払い責任を免除します。 親権者／保護者の署名 日付 20 年 月 日
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